HBGS-2022-17

惠州市醫(yī)療保障局 惠州市財政局 國家稅務總局

惠州市稅務局關于落實省職工基本醫(yī)療

保險門診共濟保障和醫(yī)療保障

待遇清單有關規(guī)定的通知

惠醫(yī)保規(guī)〔2022〕2號

各縣、區(qū)人民政府，市政府各工作部門：

　　為進一步建立健全職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）門診共濟保障機制，提高職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇水平，理順職工醫(yī)保相關待遇保障政策，同時落實國家和省醫(yī)療保障待遇清單有關要求，根據《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）、《國家醫(yī)保局 財政部關于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號）、《廣東省人民政府辦公廳關于印發(fā)廣東省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法的通知》（粵府辦〔2021〕56號）和《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省財政廳關于建立廣東省醫(yī)療保障待遇清單制度的實施方案》（粵醫(yī)保規(guī)〔2022〕3號）的要求，結合我市實際，經市人民政府同意，現就職工醫(yī)保相關政策的調整通知如下：

　　一、調整職工醫(yī)保普通門診支付限額和支付比例。將職工醫(yī)保普通門診年度最高支付限額從每人每年1000元調整為我市上上年度城鎮(zhèn)在崗職工年平均工資的2%（取整數到元），每次支付限額從140元調整為200元（慢性病患者普通門診發(fā)生的長期處方醫(yī)藥費用每次支付限額為年度最高支付限額的50%）。職工醫(yī)保普通門診年度最高支付限額由市醫(yī)療保障部門每年定期向社會公布。診斷為各類精神疾病的患者不設年度最高支付限額。

　　參保職工可在本市行政區(qū)域內選擇一家定點醫(yī)療機構，作為本人的門診定點機構。單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保參保職工選定本市行政區(qū)域內一級（含基層衛(wèi)生服務機構）、二級、三級定點醫(yī)療機構的，普通門診政策范圍內醫(yī)療費用醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例分別為80%、60%、55%。統(tǒng)賬結合職工醫(yī)保參保職工選定本市行政區(qū)域內一級（含基層衛(wèi)生服務機構）、二級、三級定點醫(yī)療機構的，普通門診政策范圍內醫(yī)療費用醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例分別為85%、65%、60%。退休人員選定本市行政區(qū)域內一級（含基層衛(wèi)生服務機構）、二級、三級定點醫(yī)療機構的，普通門診政策范圍內醫(yī)療費用醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例分別為87%、67%、62%。

　　二、調整職工醫(yī)保個人賬戶劃入比例。參加統(tǒng)賬結合職工醫(yī)保的在職職工個人賬戶的構成調整為：參保職工個人繳費部分和存款利息組成，不再依據不同年齡段從單位繳納部分的醫(yī)保費中劃入。退休人員個人賬戶劃入方式調整為每人每月按定額劃入，月劃入額度為2021年我市基本養(yǎng)老金月平均金額（2021年我市企業(yè)養(yǎng)老保險人均養(yǎng)老金和機關養(yǎng)老保險人均養(yǎng)老金的簡單算術平均數）的2.8%，即每人每月136元。

　　三、調整職工醫(yī)保個人賬戶的使用范圍。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出，可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女以下費用：

　　（一）在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用。

　　（二）在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。

　　（三）配偶、父母、子女參加居民醫(yī)保等的個人繳費。

　　（四）參保人員本人退休時未達到職工醫(yī)保最低繳費年限的繳費費用。

　　（五）在定點醫(yī)療機構發(fā)生的由個人負擔的符合規(guī)定的中醫(yī)“治未病”費用。

　　（六）其他符合國家、省規(guī)定的費用。

　　四、調整職工醫(yī)保個人賬戶有關管理規(guī)定。當參保人員出現以下各種特殊情況時，醫(yī)療保障經辦機構應及時處理個人賬戶資金。

　　（一）參保人員省內跨市轉移職工醫(yī)保關系的，個人賬戶資金跨市使用，不劃轉、不提現。參保人員跨省轉移職工醫(yī)保關系的，個人賬戶資金原則上隨其劃轉，特殊情況無法轉移時可以劃入本人銀行賬戶。

　　（二）跨省異地安置退休人員經本人申請，可將個人賬戶資金劃入本人銀行賬戶。

　　（三）參保人員在參保期間應征入伍，經本人申請，個人賬戶資金可劃入本人銀行賬戶。

　　（四）參保人員死亡后，經申請，其個人賬戶資金可一次性劃入本人銀行賬戶，或者按規(guī)定繼承。

　　（五）參保人員出境（包括港澳臺地區(qū)）定居的，經本人申請，其個人賬戶資金可劃入本人銀行賬戶。

　　五、調整職工醫(yī)保繳費標準。職工醫(yī)保用人單位繳費基數為本單位職工月繳費工資總額，職工個人繳費基數為本人月工資收入；靈活就業(yè)人員繳費基數為個人申報的月工資收入。繳費基數低于全市上上年度全口徑職工月平均工資（全口徑職工月平均工資按全市城鎮(zhèn)非私營單位就業(yè)人員平均工資和城鎮(zhèn)私營單位就業(yè)人員平均工資加權計算）60%的，按全市上上年度全口徑職工月平均工資60%計征（簡稱醫(yī)保繳費基數下限）；繳費基數高于全市上上年度全口徑職工月平均工資300%的，高出部分不計征職工醫(yī)保費（簡稱醫(yī)保繳費基數上限）。醫(yī)保繳費基數的上限和下限由稅務部門與醫(yī)保部門每年定期聯合發(fā)布。

　　參加統(tǒng)賬結合職工醫(yī)保的，用人單位按本單位職工月繳費工資總額的5.6%（其中包含生育保險費率0.5%）逐月繳納，職工個人按本人月工資收入的2%逐月繳納。

　　參加單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保的，用人單位按本單位職工月繳費工資總額的2.7%（其中包含生育保險費率0.5%）逐月繳納，2023年7月1日起用人單位按本單位職工月繳費工資總額的4%（其中包含生育保險費率0.5%）逐月繳納，職工個人不繳費。單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保單位繳費費率將根據國家和省有關要求逐步調整至與統(tǒng)賬結合職工醫(yī)保單位繳費費率一致。

　　靈活就業(yè)人員由個人按個人申報月工資收入的7.1%（如選擇參加單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保的，按2.2%，2023年7月1日起按3.5%）逐月繳納。靈活就業(yè)人員首次參保時按個人申報的月工資收入確定繳費基數，原則上今后每年1月份申報當年繳費基數，年度內不予調整。

　　用人單位或靈活就業(yè)人員可根據實際選擇參加統(tǒng)賬結合職工醫(yī)保或單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保。

　　領取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員、因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的工傷職工繳費按國家、省有關規(guī)定執(zhí)行，其他特殊人群繳費從其規(guī)定。

　　六、本通知自2022年12月1日起施行，有效期5年。我市原職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌、繳費標準、個人賬戶使用管理和生育保險等相關規(guī)定與本通知不一致的，以本通知為準。國家和省對門診共濟保障、待遇清單有新的規(guī)定的，我市按新的規(guī)定執(zhí)行。

　　惠州市醫(yī)療保障局              

惠州市財政局                 

國家稅務總局惠州市稅務局    

2022年10月24日