近年來，惠州市醫(yī)保局通過綜合運(yùn)用“日常監(jiān)管、專項整治、飛行檢查、智能監(jiān)控”等多種手段，構(gòu)筑了全方位、多層次的監(jiān)管格局，持續(xù)保持對全市4527家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實現(xiàn)監(jiān)管全覆蓋，堅持圍繞國家、省統(tǒng)一部署的查處重點(diǎn)，聯(lián)合公安、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門開展打擊欺詐騙保專項整治行動，取得了顯著成效。據(jù)統(tǒng)計，自2019年市、縣（區(qū)）醫(yī)保部門成立以來，辦理行政處罰案件96宗，移送紀(jì)檢、司法機(jī)關(guān)案件19宗，解除醫(yī)保協(xié)議414家。

　　4月是全國醫(yī)療保障基金監(jiān)管集中宣傳月。記者了解到，我市、縣（區(qū)）醫(yī)保部門圍繞“基金監(jiān)管同參與守好民眾‘救命錢’”主題，持續(xù)開展了為期一個月的進(jìn)醫(yī)院、進(jìn)社區(qū)、進(jìn)校園醫(yī)?；鸨O(jiān)管宣傳及醫(yī)保政策培訓(xùn)活動，制作一批宣傳海報及手冊折頁等，廣泛發(fā)放擴(kuò)大宣傳覆蓋面，組織定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保群眾代表簽訂《醫(yī)療保障信用承諾書》，注重曝光典型案例，以案說法，提高群眾對各類欺詐騙保行為的識別能力，震懾違法行為，強(qiáng)化遵法守法意識。

　　為守好群眾“看病錢”“救命錢”，市醫(yī)保局構(gòu)建了多層次全方位立體式監(jiān)管體系，具體包括堅持日?；恕⒆圆樽约m、抽查復(fù)查“三個全覆蓋”，采取“以上查下”“交叉互查”等方式不定期強(qiáng)化監(jiān)督檢查。同時，通過暢通舉報投訴渠道、落實獎勵金等措施，積極鼓勵全民參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，形成了群防群治、齊抓共管的良好氛圍。

　　據(jù)介紹，近年來我市醫(yī)保部門查處的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹬饕袔追N情形：重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項目收費(fèi)；串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施；違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查，提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)；將不屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)保基金結(jié)算等。針對存在的問題，市醫(yī)保局在基金監(jiān)管集中宣傳月活動中開展了定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)代表集體約談。

　　市醫(yī)保局負(fù)責(zé)人表示，當(dāng)前醫(yī)保基金監(jiān)管仍處在各類違規(guī)問題“去存量、控增量”階段。我市醫(yī)保部門將持續(xù)加大基金監(jiān)管力度，落實好醫(yī)保行政部門的監(jiān)管責(zé)任、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的審核檢查責(zé)任、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的自我管理主體責(zé)任，完善常態(tài)化監(jiān)管體系建設(shè)。2024年，針對常規(guī)抽查的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)查處4個方面：聚焦重癥醫(yī)學(xué)、麻醉、肺部腫瘤等領(lǐng)域，查處違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨?，重點(diǎn)查處欺詐騙保問題；聚焦心血管內(nèi)科、骨科、血液凈化、康復(fù)、醫(yī)學(xué)影像、臨床檢驗等以前年度已經(jīng)重點(diǎn)檢查并自查自糾的領(lǐng)域，檢查是否按要求自查整改；聚焦藥品耗材網(wǎng)采情況，重點(diǎn)關(guān)注公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否按規(guī)定在省級集中采購平臺采購全部所需藥品耗材；針對收治跨省異地就醫(yī)患者，檢查是否存在違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨椤Ｍ瑫r，針對定點(diǎn)零售藥店重點(diǎn)查處3個方面：虛假購藥，偽造處方或費(fèi)用清單，空刷、盜刷醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證；參與倒賣醫(yī)保藥品；串換藥品，將醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜乃幤坊蚱渌唐反畵Q成醫(yī)保藥品進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算，偽造、變造醫(yī)保藥品“進(jìn)、銷、存”票據(jù)和賬目。

　　醫(yī)?；鸬陌踩枰c(diǎn)機(jī)構(gòu)和民眾的共同努力。為了充分調(diào)動激發(fā)社會參與維護(hù)醫(yī)?；鸢踩姆e極性和主動性，2023年，市醫(yī)保局、市財政局制定了欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法實施細(xì)則，將針對所有違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨榈呐e報納入獎勵范圍，最高獎勵標(biāo)準(zhǔn)為20萬元。市醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，如市民發(fā)現(xiàn)欺詐騙保行為，可以通過12345投訴舉報平臺反映情況，市醫(yī)保局將及時進(jìn)行處理，經(jīng)醫(yī)保部門查實后將按規(guī)定予以獎勵。

記者駱國紅 通訊員肖琦