一、《方案》出臺(tái)背景

　　根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)的若干意見》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕59號(hào)）、《關(guān)于開展老年人意外傷害保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》（全國(guó)老齡辦發(fā)〔2016〕32號(hào)）、《關(guān)于實(shí)施“銀齡安康行動(dòng)”的通知》（粵老齡辦〔2014〕9號(hào)）、《惠州市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)<惠州市基本養(yǎng)老服務(wù)清單>的通知》（惠府辦〔2024〕6號(hào)）等文件精神和要求，我市自2014年10月1日起實(shí)施“銀齡安康行動(dòng)”70周歲以上老年人意外傷害綜合保險(xiǎn)項(xiàng)目，7個(gè)縣（區(qū)）由當(dāng)?shù)卣鲑Y先后擴(kuò)面，至2022年底實(shí)現(xiàn)了惠州戶籍60周歲及以上老年人政府統(tǒng)保全覆蓋。為繼續(xù)實(shí)施惠州市“銀齡安康行動(dòng)”老年人意外傷害綜合保險(xiǎn)項(xiàng)目，進(jìn)一步優(yōu)化保障方案，對(duì)原《方案》進(jìn)行修訂并印發(fā)實(shí)施。

　　二、《方案》主要內(nèi)容解釋

　　（一）銀齡安康行動(dòng)：即惠州市“銀齡安康行動(dòng)”老年人意外傷害綜合保險(xiǎn)，是由市、縣（區(qū)）政府統(tǒng)一出資，為惠州戶籍60周歲及以上老年人每年購買一份20元/人的意外傷害綜合保險(xiǎn)，以團(tuán)體無清單方式投保，老年人個(gè)人無需支付保費(fèi)和辦理投保手續(xù)，符合條件者保險(xiǎn)自動(dòng)生效。

　　（二）保險(xiǎn)方案：在保險(xiǎn)期間，被保險(xiǎn)人遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件直接致使身體受到的傷害，即意外傷害，可得到相應(yīng)保險(xiǎn)保障。主要包括但不限于乘坐公交車或其它交通工具，戶內(nèi)外及公共場(chǎng)所發(fā)生的交通事故、磕碰、摔傷、高空墜物、中毒、溺水、動(dòng)物傷人、雷擊、觸電、燒燙傷等意外人身傷害。

　　1.意外傷害傷殘

　　被保險(xiǎn)人遭受意外傷害，并自該意外傷害發(fā)生之日起180天內(nèi)因該意外傷害導(dǎo)致身體傷殘的，承保機(jī)構(gòu)根據(jù)中國(guó)保監(jiān)會(huì)關(guān)于《<人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及代碼>行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的通知》（保監(jiān)發(fā)〔2014〕6號(hào)）規(guī)定，按合同約定的保險(xiǎn)金額乘以該處傷殘的傷殘等級(jí)（10級(jí)281項(xiàng)）所對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例給付傷殘保險(xiǎn)金，最高給付合同約定的金額為準(zhǔn)，無限定賠付次數(shù)。

　　2.意外傷害身故

　　被保險(xiǎn)人遭受意外傷害，并自該意外傷害發(fā)生之日起180天內(nèi)因該意外傷害導(dǎo)致身故的，承保機(jī)構(gòu)按合同約定的保險(xiǎn)金額扣除本保險(xiǎn)年度已給付傷殘保險(xiǎn)金后的余額給付身故保險(xiǎn)金。

　　3.意外傷害醫(yī)療

　　在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人遭受意外傷害，并因該意外傷害在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院或承保機(jī)構(gòu)認(rèn)可的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療，對(duì)被保險(xiǎn)人每次意外傷害事故所實(shí)際發(fā)生并支出的費(fèi)用，承保機(jī)構(gòu)在扣除已從當(dāng)?shù)厣鐣?huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)或其他途徑獲得補(bǔ)償或給付的部分以及合同約定的免賠額后，對(duì)其余額按合同約定的給付比例給付保險(xiǎn)金。對(duì)每一被保險(xiǎn)人給付的保險(xiǎn)金以合同約定的該被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)金額為限。

　　4.意外傷害住院津貼

　　在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人遭受意外傷害，并因該意外傷害在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院或承保機(jī)構(gòu)認(rèn)可的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療，承保機(jī)構(gòu)按合同約定的住院日定額給付金額乘以實(shí)際住院日數(shù)給付保險(xiǎn)金，但對(duì)每次住院的給付日數(shù)以90天為限。被保險(xiǎn)人多次住院的，全年累計(jì)給付日數(shù)以180天為限。

　　（三）有關(guān)解釋

　　1.傷殘賠付：對(duì)照《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》，人身保險(xiǎn)傷殘程度劃分為一至十級(jí)，最重為第一級(jí)，最輕為第十級(jí)，與人身保險(xiǎn)傷殘程度等級(jí)相對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例分為十檔，傷殘程度第一級(jí)對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例為100%，傷殘程度第十級(jí)對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例為10%，每級(jí)相差10%。

　　2.醫(yī)療賠付：因意外傷害，被保險(xiǎn)人確因臨床需要，正式辦理掛號(hào)手續(xù)，并確實(shí)在醫(yī)院的門診部或急診部接受治療（不包括休養(yǎng)、療養(yǎng)、體檢和健康護(hù)理等），可申請(qǐng)醫(yī)療賠付。

　　3.住院賠付：因意外傷害，被保險(xiǎn)人確因臨床需要，正式辦理入院及出院手續(xù)，并確實(shí)入住醫(yī)院正式病房接受治療（不包括入住門診觀察室、家庭病床、掛床住院，以及休養(yǎng)、療養(yǎng)、體檢和健康護(hù)理等），可申請(qǐng)住院賠付。

　　三、新《方案》主要修訂內(nèi)容

　　（一）明確政府統(tǒng)保覆蓋面至60周歲及以上老年人。原《方案》政府統(tǒng)保對(duì)象為惠州戶籍70周歲及以上老年人和60-69周歲低保、特困人員（即城鎮(zhèn)“三無”和農(nóng)村“五?！崩先耍?，縣（區(qū)）可根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際自行擴(kuò)面。新《方案》根據(jù)當(dāng)前全市7個(gè)縣（區(qū)）政府統(tǒng)保對(duì)象已覆蓋惠州戶籍60周歲及以上老年人的實(shí)際情況進(jìn)行修正。

　　（二）優(yōu)化保障方案，加大保障力度。一是增加保障內(nèi)容。將原《方案》保障內(nèi)容中的“煤氣中毒”修改成“中毒”，同時(shí)增加了“觸電”等。二是提高保障標(biāo)準(zhǔn)。在不提高保費(fèi)的條件下提高保障標(biāo)準(zhǔn)，老年人發(fā)生意外傷害后得到更高保險(xiǎn)賠付，減輕老年人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。原《方案》保障標(biāo)準(zhǔn)為：意外傷害身故（傷殘）5000元；意外傷害醫(yī)療300元（0元免賠、100%給付）；意外傷害住院津貼30元/天。新《方案》保障標(biāo)準(zhǔn)為：意外傷害身故（傷殘）5000元；意外傷害醫(yī)療500元（0元免賠、100%給付）；意外傷害住院津貼50元/天。

　　（三）規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍表述。根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)類型，將原《方案》“基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）及以上醫(yī)院或承保機(jī)構(gòu)認(rèn)可的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)”修改為“基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院或承保機(jī)構(gòu)認(rèn)可的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（被保險(xiǎn)人在外地發(fā)生意外傷害就醫(yī)的情況，參照?qǐng)?zhí)行）

　　四、其他說明

　　（一）新《方案》于2025年1月1日起施行，此后執(zhí)行新的保障標(biāo)準(zhǔn)，目前正在進(jìn)行政府采購相關(guān)工作，將通過公開招標(biāo)方式確定承保機(jī)構(gòu)，確定承保機(jī)構(gòu)后我局將通過官方網(wǎng)站、微信公眾號(hào)、派發(fā)告知書等渠道和方式廣泛宣傳。期間，如有理賠需求，請(qǐng)保存好理賠所需材料（特別是發(fā)生意外傷害就醫(yī)的資料），待確定承保機(jī)構(gòu)后可申請(qǐng)追溯理賠，詳情可致電各縣（區(qū)）民政部門咨詢。

　　（二）2024年12月31日之前發(fā)生的意外傷害案件，仍按照原《方案》標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，由當(dāng)年度的承保機(jī)構(gòu)（即中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司惠州分公司）具體負(fù)責(zé)理賠服務(wù)。被保險(xiǎn)人自發(fā)生意外傷害事故之日起2年內(nèi)均可進(jìn)行報(bào)案申請(qǐng)理賠。

　　（三）為幫助老年人解決實(shí)際困難，發(fā)生意外傷害后獲得更高保險(xiǎn)保障，提高老年人抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力，倡導(dǎo)社會(huì)組織參與老年人意外傷害綜合保險(xiǎn)捐贈(zèng)工作，鼓勵(lì)老年人及其子女根據(jù)自愿和量力的原則自費(fèi)加保（加保方案以承保機(jī)構(gòu)提供為準(zhǔn)），形成政府、社會(huì)、家庭和個(gè)人應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)合力。

惠州市民政局

2024年12月31日