《惠州市醫(yī)療保障局  惠州市財政局 國家稅務(wù)總局惠州市稅務(wù)局

關(guān)于落實省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障和醫(yī)療保障待遇清單

有關(guān)規(guī)定的通知》的政策解讀

　　《惠州市醫(yī)療保障局 惠州市財政局 國家稅務(wù)總局惠州市稅務(wù)局關(guān)于落實省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障和醫(yī)療保障待遇清單有關(guān)規(guī)定的通知》（惠醫(yī)保規(guī)〔2022〕2號）于2022年12月1日起施行，根據(jù)《惠州市政府系統(tǒng)政策解讀工作細則（試行）》（惠府辦函〔2018〕170號）的相關(guān)規(guī)定，現(xiàn)就文件解讀如下：

　　一、文件的制定背景說明

　　2021年12月31日，省政府辦公廳印發(fā)了《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法的通知》（粵府辦〔2021〕56號，以下簡稱《省門診共濟保障辦法》），對用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部劃入統(tǒng)籌基金、個人賬戶劃入標準、普通門診統(tǒng)籌支付標準、個人賬戶使用范圍和資金處理等內(nèi)容進行明確。省要求各地級以上市根據(jù)《省門診共濟保障辦法》進一步完善政策、加強管理，同步調(diào)整普通門診統(tǒng)籌和個人賬戶政策，妥善處理好改革前后的政策銜接。根據(jù)《省門診共濟保障辦法》，經(jīng)梳理我市醫(yī)療保險相關(guān)政策，我市基本醫(yī)療保險參保單位繳費劃入統(tǒng)籌基金標準、個人賬戶劃入標準、普通門診統(tǒng)籌支付標準、個人賬戶管理等政策需同步進行調(diào)整。

　　2022年2月11日，省醫(yī)保局會同省財政廳聯(lián)合印發(fā)了《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省財政廳關(guān)于建立廣東省醫(yī)療保障待遇清單制度的實施方案》（粵醫(yī)保規(guī)〔2022〕3號），其中明確了職工基本醫(yī)療保險的繳費基數(shù)、繳費費率等籌資政策。根據(jù)省的要求，我市職工醫(yī)保繳費標準需進行相應(yīng)調(diào)整。

　　《惠州市人民政府關(guān)于印發(fā)〈惠州市社會基本醫(yī)療保險辦法〉的通知》（惠府〔2021〕1號）第二十六條明確“市醫(yī)保、財政部門可根據(jù)本市經(jīng)濟社會發(fā)展情況及國家、省、市相關(guān)要求，按照規(guī)定程序，對醫(yī)保繳費、財政補助和相關(guān)醫(yī)保待遇標準進行調(diào)整。市醫(yī)保部門應(yīng)根據(jù)本辦法會同相關(guān)部門制定并完善相應(yīng)的配套文件?！币虼?，市醫(yī)保局牽頭制定印發(fā)本通知。

　　二、法律法規(guī)政策依據(jù)

　　（一）《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）

　　（二）《國家醫(yī)保局 財政部關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號）

　　（三）《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法的通知》（粵府辦〔2021〕56號）

　　（四）《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省財政廳關(guān)于建立廣東省醫(yī)療保障待遇清單制度的實施方案》（粵醫(yī)保規(guī)〔2022〕3號）

　　（五）《惠州市人民政府關(guān)于印發(fā)〈惠州市社會基本醫(yī)療保險辦法〉的通知》（惠府〔2021〕1號）

　　三、主要內(nèi)容

　　（一）調(diào)整職工醫(yī)保普通門診支付限額和支付比例

　　根據(jù)《省門診共濟保障辦法》第四條“年度最高支付限額不低于各地級以上市上上年度城鎮(zhèn)在崗職工年平均工資的2%”和“職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌不設(shè)起付標準，在職職工發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，一級及以下醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)支付比例不低于60%，二級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不低于55%，三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不低于50%，退休人員支付比例適當(dāng)提高”的規(guī)定，將職工普通門診支付限額和普通門診支付比例調(diào)整如下：

　　1.調(diào)整年度最高支付限額。將職工醫(yī)保普通門診年度最高支付限額從每人每年1000元調(diào)整為我市上上年度城鎮(zhèn)在崗職工年平均工資的2%（取整數(shù)到元）。職工醫(yī)保普通門診年度最高支付限額由市醫(yī)療保障部門每年定期向社會公布。按照我市現(xiàn)行政策，診斷為各類精神疾病的患者不設(shè)年度最高支付限額。

　　2.調(diào)整單次限額。將職工醫(yī)保普通門診每次支付限額由目前的140元調(diào)整為200元。按照我市現(xiàn)行政策，慢性病患者普通門診發(fā)生的長期處方醫(yī)藥費用每次支付限額為年度最高支付限額的50%。

　　3.調(diào)整報銷比例。按照我市現(xiàn)行政策，參保職工可在本市行政區(qū)域內(nèi)選擇一家定點醫(yī)療機構(gòu)，作為本人的門診定點機構(gòu)，選定本市行政區(qū)域內(nèi)基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、二級定點醫(yī)療機構(gòu)、三級定點醫(yī)療機構(gòu)的，普通門診政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例分別為80%、60%、55%。調(diào)整后，單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保參保職工選定本市行政區(qū)域內(nèi)一級（含基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)）、二級、三級定點醫(yī)療機構(gòu)的，普通門診政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例仍分別為80%、60%、55%。統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保參保職工選定本市行政區(qū)域內(nèi)一級（含基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)）、二級、三級定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，普通門診政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例分別為85%、65%、60%。退休人員選定本市行政區(qū)域內(nèi)一級（含基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)）、二級、三級定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，普通門診政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例分別為87%、67%、62%。

　　（二）調(diào)整職工醫(yī)保個人賬戶劃入比例

　　《省門診共濟保障辦法》第七條規(guī)定：“在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，月計入標準為本人參保繳費月基數(shù)的2%，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部劃入統(tǒng)籌基金。退休人員個人賬戶由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按定額劃入，月劃入額度為2021年各地市基本養(yǎng)老金月平均金額的2.8%。靈活就業(yè)人員參加統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保的，個人賬戶計入標準參照執(zhí)行。單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保個人賬戶具體辦法另行制定。”

　　1.調(diào)整在職職工個人賬戶的構(gòu)成比例。參加統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保的在職職工個人賬戶的構(gòu)成從“參保職工個人繳費和依據(jù)不同年齡段按規(guī)定比例劃入的單位繳費部分及存款利息組成”調(diào)整為“參保職工個人繳費部分和存款利息組成”，在職職工個人賬戶不再按照“35周歲（含35周歲）以下的職工，按本人繳費基數(shù)的1%劃入；35周歲以上至45周歲（含45周歲）的職工，按本人繳費基數(shù)的1.3%劃入；45周歲以上至退休前的職工（包括達到退休年齡但未達到規(guī)定繳費年限的參保職工），按本人繳費基數(shù)的2%劃入”的規(guī)定劃入；單位繳費全部計入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金賬戶，節(jié)流的統(tǒng)籌基金主要用于提高參保職工的普通門診待遇。

　　2.調(diào)整職工醫(yī)保退休人員個人賬戶構(gòu)成。退休人員的個人賬戶劃入從“退休人員以本人基本養(yǎng)老金或退休金（未領(lǐng)取養(yǎng)老金或退休金及本人養(yǎng)老金或退休金低于全市上年度職工月平均工資80%的，按全市上年度職工月平均工資的80%計算）為基數(shù)按4.5%的比例劃入”調(diào)整為按定額劃入，即按我市2021年基本養(yǎng)老金月平均金額的2.8%。根據(jù)省醫(yī)保局明確的統(tǒng)計口徑，我市2021年基本養(yǎng)老金月平均金額為我市2021年企業(yè)養(yǎng)老保險人均養(yǎng)老金和機關(guān)養(yǎng)老保險人均養(yǎng)老金的簡單算術(shù)平均數(shù)，按此計算定額劃入標準為136元。

　　（三）調(diào)整職工醫(yī)保個人賬戶的使用范圍和管理規(guī)定

　　《省門診共濟保障辦法》第九、十條規(guī)定：“個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出，個人賬戶可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女以下費用：（一）在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔(dān)的醫(yī)療費用。（二）在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔(dān)的費用。（三）配偶、父母、子女參加居民醫(yī)保等的個人繳費。（四）參保人員本人退休時未達到職工醫(yī)保最低繳費年限的繳費費用。（五）在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的由個人負擔(dān)的符合規(guī)定的中醫(yī)“治未病”費用。（六）其他符合國家、省規(guī)定的費用。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出?！钡谑粭l規(guī)定：“當(dāng)參保人員出現(xiàn)以下各種特殊情況時，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時處理個人賬戶資金。（一）參保人員省內(nèi)跨市轉(zhuǎn)移職工醫(yī)保關(guān)系的，個人賬戶資金跨市使用，不劃轉(zhuǎn)、不提現(xiàn)。參保人員跨省轉(zhuǎn)移職工醫(yī)保關(guān)系的，個人賬戶資金原則上隨其劃轉(zhuǎn)，特殊情況無法轉(zhuǎn)移時可以劃入本人銀行賬戶。（二）跨省異地安置退休人員經(jīng)本人申請，可將個人賬戶資金劃入本人銀行賬戶。（三）參保人員在參保期間應(yīng)征入伍，經(jīng)本人申請，個人賬戶資金可劃入本人銀行賬戶。（四）參保人員死亡后，經(jīng)申請，其個人賬戶資金可一次性劃入本人銀行賬戶，或者按規(guī)定繼承。（五）參保人員出境（包括港澳臺地區(qū)）定居的，經(jīng)本人申請，其個人賬戶資金可劃入本人銀行賬戶?！蔽沂邪凑帐∫?guī)定執(zhí)行。

　　（四）調(diào)整職工醫(yī)保繳費標準

　　“廣東省醫(yī)療保障待遇清單”明確：“2.1職工醫(yī)保用人單位繳費基數(shù)為本單位職工繳費工資總額，個人繳費基數(shù)為本人工資收入。生育保險繳費基數(shù)與職工醫(yī)保一致。靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保，以個人申報的工資收入為繳費基數(shù)”“3.1.1 統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保:用人單位費率為6%左右，具體費率由省醫(yī)療保障局根據(jù)我省經(jīng)濟發(fā)展和基金收支情況確定，全省統(tǒng)一執(zhí)行,各市不得自行調(diào)整。現(xiàn)行規(guī)定低于5%的市,2022年底前提高至5%。個人費率為2%，2022年底前調(diào)整到位。3.1.2 單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保:逐步統(tǒng)一單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保費率，費率與統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保用人單位費率一致?，F(xiàn)行規(guī)定低于2%的市，2022年底前提高至2%及以上”，同時明確了繳費基數(shù)的上限和下限。根據(jù)省的要求將繳費標準同步調(diào)整：

　　1.統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保單位繳費費率仍按照現(xiàn)行標準執(zhí)行。根據(jù)“廣東省醫(yī)療保障待遇清單”要求，統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保單位繳費費率仍按現(xiàn)行費率執(zhí)行。參加統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保的，用人單位按本單位職工月繳費工資總額的5.6%（其中包含生育保險費率0.5%）逐月繳納，職工個人按本人月工資收入的2%逐月繳納。

　　2.根據(jù)省的要求和我市實際調(diào)整單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保繳費標準

　　（1）2022年12月1日至2023年6月30日單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保維持目前的繳費水平。目前單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保繳費標準為全市上年度全口徑職工月平均工資的1.6%（含生育保險0.2%），單位繳費為112元/人/月（含補充醫(yī)療保險）。根據(jù)“廣東省醫(yī)療保障待遇清單”要求，將單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保單位繳費基數(shù)由“全市上年度全口徑職工月平均工資”調(diào)整為本單位職工月繳費工資總額，同時相應(yīng)調(diào)整費率，費率設(shè)置為2.7%與目前繳費水平相當(dāng)。按繳費基數(shù)下限繳費的，單位繳費為113元/人/月（含補充醫(yī)療保險），基本與目前繳費金額相同。2022年12月1日至2023年6月30日單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保維持目前的繳費水平，即用人單位按本單位職工月繳費工資總額的2.7%（其中包含生育保險費率0.5%）逐月繳納，職工個人不繳費。

　　（2）2023年7月1日起單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保單位繳費費率調(diào)整為4%。根據(jù)“廣東省醫(yī)療保障待遇清單”關(guān)于逐步將單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保費率與統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保用人單位費率統(tǒng)一的要求，2023年7月1日起用人單位按本單位職工月繳費工資總額的4%（其中包含生育保險費率0.5%）逐月繳納，職工個人不繳費。單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保單位繳費費率將根據(jù)國家和省有關(guān)要求逐步調(diào)整至與統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保單位繳費費率一致。

　　3.明確繳費基數(shù)上下限。根據(jù)“廣東省醫(yī)療保障待遇清單”要求，明確繳費基數(shù)低于全市上上年度全口徑職工月平均工資（全口徑職工月平均工資按全市城鎮(zhèn)非私營單位就業(yè)人員平均工資和城鎮(zhèn)私營單位就業(yè)人員平均工資加權(quán)計算）60%的，按全市上上年度全口徑職工月平均工資60%計征（簡稱醫(yī)保繳費基數(shù)下限）；繳費基數(shù)高于全市上上年度全口徑職工月平均工資300%的，高出部分不計征職工醫(yī)保費（簡稱醫(yī)保繳費基數(shù)上限）。醫(yī)保繳費基數(shù)的上限和下限由稅務(wù)部門與醫(yī)保部門每年定期聯(lián)合發(fā)布。

　　4、明確靈活就業(yè)人員繳費標準。靈活就業(yè)人員由個人按個人申報月工資收入的7.1%（如選擇參加單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保的，按2.2%，2023年7月1日起按3.5%）逐月繳納。靈活就業(yè)人員首次參保時按個人申報的月工資收入確定繳費基數(shù)，原則上今后每年的1月份申報當(dāng)年工資收入，年度內(nèi)不予調(diào)整。

　　5、明確領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員、因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的工傷職工繳費按國家、省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，其他特殊人群繳費從其規(guī)定。“廣東省醫(yī)療保障待遇清單”明確“2.2失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)保險金期間，在失業(yè)保險關(guān)系所在地參加職工醫(yī)保，以本市上上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資為繳費基數(shù)，應(yīng)當(dāng)繳納的職工醫(yī)保費從失業(yè)保險基金中支付，個人不繳納基本醫(yī)療保險費。2.3 因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的工傷職工，在傷殘津貼領(lǐng)取地參加職工醫(yī)保，以工傷職工傷殘津貼為繳費基數(shù)，應(yīng)當(dāng)由用人單位繳納的職工醫(yī)保費按照規(guī)定由用人單位或工傷保險基金支付，個人按規(guī)定繳費?！逼渌厥馊巳豪U費從其規(guī)定。

　　四、實施時間

　　本通知自2022年12月1日起施行，有效期5年。我市之前職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌、繳費標準和生育保險相關(guān)規(guī)定與本通知不一致的，以本通知為準。國家和省對門診共濟保障、待遇清單有新的規(guī)定的，按新的規(guī)定執(zhí)行。