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HBGS-2021-22

關于印發(fā)《惠州市醫(yī)療保障局 惠州市民政局

商業(yè)保險機構承辦醫(yī)療救助服務

工作方案》的通知

惠醫(yī)保發(fā)〔2021〕96號

各縣（區(qū)）醫(yī)療保障局、民政局，大亞灣區(qū)人力資源和社會保障局，仲愷區(qū)社會事務局，市、各縣（區(qū)）醫(yī)療保障經辦機構：

　　為進一步提升醫(yī)療救助服務工作水平，加強醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險、大病二次補償經辦銜接，結合我市醫(yī)療救助工作實際，市醫(yī)療保障局、市民政局制定了《惠州市醫(yī)療保障局 惠州市民政局商業(yè)保險機構承辦醫(yī)療救助服務工作方案》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

　　惠州市醫(yī)療保障局      

          惠州市民政局        

　　2021年11月30日     

　　惠州市醫(yī)療保障局惠州市民政局商業(yè)保險機構承辦醫(yī)療救助服務工作方案

　　根據(jù)《廣東省民政廳轉發(fā)民政部等部門關于進一步加強醫(yī)療救助與城鄉(xiāng)居民大病保險有效銜接的通知》（粵民發(fā)〔2017〕84號）和我市有關部門城鄉(xiāng)困難人員醫(yī)療救助辦法等文件精神，為進一步提升醫(yī)療救助服務工作水平，加強醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險、大病二次補償經辦銜接，結合我市醫(yī)療救助工作實際，制定本方案。

　　一、總體目標和基本原則

　?。ㄒ唬┛傮w目標

　　加強政策銜接，發(fā)揮制度合力。對醫(yī)療救助對象實施醫(yī)療救助，最大限度減輕其醫(yī)療負擔；通過政府購買服務，提升醫(yī)療救助“一站式”服務水平，實現(xiàn)保障對象就醫(yī)即時結算即時救助，切實提升我市醫(yī)療救助保障水平。

　?。ǘ┗驹瓌t

　　一是以人為本，提高醫(yī)療救助水平。以減輕醫(yī)療救助對象醫(yī)療負擔為出發(fā)點和落腳點，健全多層次醫(yī)療保障制度，提高救助標準和服務水平，有效防止“因病致貧、因病返貧”?！　?/p>

　　二是統(tǒng)籌銜接，實現(xiàn)“一站式”結算融合。不斷完善與基本醫(yī)保、大病二次補償銜接融合的醫(yī)療救助“一站式”結算平臺建設，實現(xiàn)資源共享、結算同步。積極提升“一站式”信息平臺管理服務水平，為保障對象提供便利服務。

　　三是完善機制，提升管理服務水平。完善商業(yè)保險機構承辦醫(yī)療救助的管理機制，支持具備“一站式”結算條件的大病二次補償承辦機構承辦醫(yī)療救助保險服務，提高醫(yī)療救助運行效率、服務水平和質量。

　　二、實施內容與主要任務

　　（一）保障內容

　　保障對象、保障項目及標準按照惠州市城鄉(xiāng)困難人員醫(yī)療救助辦法相關規(guī)定執(zhí)行。

　?。ǘ┵Y金來源

　　1.醫(yī)療救助基金。醫(yī)療救助基金來源按照惠州市城鄉(xiāng)困難人員醫(yī)療救助辦法相關規(guī)定執(zhí)行。

　　2.購買服務資金。由各縣（區(qū)）醫(yī)療保障行政部門根據(jù)實際需要安排購買服務資金，納入財政預算。

　?。ㄈ┏修k機構

　　按照加強醫(yī)療救助與城鄉(xiāng)居民大病保險有效銜接要求，承辦醫(yī)療救助服務工作機構的確定參照《惠州市開展商業(yè)保險機構承辦大病二次補償工作方案》的要求由市醫(yī)療保障局具體組織。

　　承辦機構負責與我市社會基本醫(yī)療保險定點機構（下稱定點機構）對接結算，實現(xiàn)保障對象在我市定點機構（包括外市聯(lián)網結算醫(yī)院）就醫(yī)購藥按規(guī)定直接享受基本醫(yī)保、大病二次補償、醫(yī)療救助和二次醫(yī)療救助“一站式”結算服務。

　?。ㄋ模┵Y金管理

　　1.醫(yī)療救助基金管理按照惠州市城鄉(xiāng)困難人員醫(yī)療救助辦法相關規(guī)定執(zhí)行。

　　2.購買服務費用按各縣（區(qū)）上年度實際支出的醫(yī)療救助費用總額的4％確定，但每個縣（區(qū)）每年的服務費用不超過40萬元。

　　3.醫(yī)療救助費用由市級醫(yī)保經辦機構分別在每年的3月和9月按上年度醫(yī)療救助費用支出總額的50%、40%預撥，余額清算在年度結算時一并完成；在每年的6月30日前完成上年度的醫(yī)療救助費用年度結算。具體事項由市醫(yī)保部門和承辦機構在簽訂協(xié)議時明確。

　　4.購買服務費用由各縣（區(qū)）醫(yī)療保障行政部門在每年6月按上上年度服務費用的80%先行預撥，并在每年醫(yī)療救助費用年度結算后20日內與承辦機構按“多退少補”的原則完成上年度購買服務費用結算。

　　三、保障措施

?。ㄒ唬┘訌娊M織領導。各縣（區(qū)）醫(yī)療保障部門要把開展醫(yī)療救助保險服務作為完善醫(yī)療保障體系的重要工作來抓，切實加強組織領導，健全機制，細化政策措施，落實管理責任，保障資金投入，強化督促檢查，提升醫(yī)療救助能力。醫(yī)療保障部門要主動加強與財政、民政、衛(wèi)生健康、保險監(jiān)管、鄉(xiāng)村振興等部門的協(xié)調配合，更好地發(fā)揮醫(yī)療救助作用。

?。ǘ娀涃M保障。各縣（區(qū)）要根據(jù)保障對象和醫(yī)療救助所需資金變化情況，做好醫(yī)療救助基金預算，強化經費保障，確保保障對象及時、足額享受醫(yī)療救助。購買服務費用足額納入縣（區(qū)）財政預算，確保項目順利實施。

   （三）建立績效評價和承辦情況報告機制。醫(yī)療救助管理服務的考核納入商業(yè)保險機構承辦大病二次補償一并進行。承辦機構應參照《惠州市開展商業(yè)保險機構承辦大病二次補償工作方案》的要求，書面向市醫(yī)療保障部門報告承辦情況。

　　四、本工作方案自2022年1月1日施行，有效期5年?！痘葜菔忻裾株P于印發(fā)〈惠州市醫(yī)療救助保險服務工作方案〉的通知》（惠民〔2017〕259號）、《惠州市醫(yī)療保障局 民政局關于修改惠州市醫(yī)療救助保險服務工作方案的決定》（惠醫(yī)保發(fā)〔2020〕5號）同時廢止。

政策解讀：關于對《關于印發(fā)〈惠州市醫(yī)療保障局 惠州市民政局商業(yè)保險機構承辦醫(yī)療救助服務工作方案〉的通知》的政策解讀