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HBGS-2021-11

關(guān)于印發(fā)《惠州市醫(yī)療保障局 衛(wèi)生健康局

財(cái)政局關(guān)于調(diào)整惠州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)

門診統(tǒng)籌有關(guān)規(guī)定的通知》

惠醫(yī)保發(fā)〔2021〕73號

各縣（區(qū)）醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康局、財(cái)政局，市社會保險(xiǎn)基金管理局及各分局，各定點(diǎn)機(jī)構(gòu)：

　　現(xiàn)將《惠州市醫(yī)療保障局 衛(wèi)生健康局 財(cái)政局關(guān)于調(diào)整惠州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌有關(guān)規(guī)定的通知》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

 惠州市醫(yī)療保障局   

惠州市衛(wèi)生健康局   

 惠州市財(cái)政局       

2021年8月23日     

惠州市醫(yī)療保障局 衛(wèi)生健康局 財(cái)政局

關(guān)于調(diào)整惠州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)

門診統(tǒng)籌有關(guān)規(guī)定的通知

　　為深入貫徹落實(shí)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號)精神，根據(jù)《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省財(cái)政廳關(guān)于全面開展省內(nèi)異地就醫(yī)門診醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2020〕7號）、《惠州市人民政府關(guān)于印發(fā)<惠州市社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法>的通知》（惠府〔2021〕1號），現(xiàn)就我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌的相關(guān)規(guī)定通知如下：

　　一、門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的選定。原則上參保人在每年的9月至12月按規(guī)定選擇下一年度門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，年度內(nèi)新參保的在參保繳費(fèi)后按規(guī)定選擇門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)（含未在上年度規(guī)定時(shí)間內(nèi)選定的）。參保居民應(yīng)在本市行政區(qū)域內(nèi)就近選擇一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（含所轄行政村衛(wèi)生站）、街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心使用同一社會信用代碼的二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下統(tǒng)稱基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)），其中未成年人可選擇一家兒童醫(yī)院；參保職工可在本市行政區(qū)域內(nèi)選擇一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，作為本人的門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。

　　二、門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的變更。有以下情形之一的，參保人年度內(nèi)可以變更一次門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)：

　?。ㄒ唬﹨⒈Ｈ四甓葍?nèi)尚未在原選定門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)報(bào)銷普通門診費(fèi)用的；

　?。ǘ﹨⒈Ｈ思彝プ≈坊虺Ｗ〉匕l(fā)生改變的；

　?。ㄈ┯萌藛挝怀ｑv地發(fā)生改變或參保人工作單位發(fā)生變化的；

　?。ㄋ模﹨⒈Ｈ嗽诼毠めt(yī)保與居民醫(yī)保間切換參保關(guān)系的；

　?。ㄎ澹┰c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更地址、被暫停醫(yī)保結(jié)算或取消醫(yī)保定點(diǎn)資格的；

　?。﹨⒈Ｈ朔嫌?jì)劃生育政策懷孕的。

　　三、普通門診包干經(jīng)費(fèi)管理。醫(yī)保基金支付門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行按人頭付費(fèi)，總額包干。包干經(jīng)費(fèi)確需調(diào)整時(shí)，由市醫(yī)療保障局商市財(cái)政局和市衛(wèi)生健康局確定。

　?。ㄒ唬┚用襻t(yī)保包干經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：18周歲以下（含當(dāng)年滿18周歲）參保居民包干經(jīng)費(fèi)按醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同等級劃撥：基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)每人每年144元（每月12元），二、三級醫(yī)院每人每年156元（每月13元）。超過60周歲（不含當(dāng)年滿60周歲）參保居民的包干經(jīng)費(fèi)為每人每年120元（每月10元）。其他參保居民的包干經(jīng)費(fèi)為每人每年108元（每月9元）。

　?。ǘ┞毠めt(yī)保包干經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：參保職工包干經(jīng)費(fèi)按醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同等級劃撥，60周歲以下（含當(dāng)年滿60周歲）參保職工的包干經(jīng)費(fèi)為：一級醫(yī)院（含基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）每人每年300元（每月25元）、二級醫(yī)院每人每年180元（每月15元）、三級醫(yī)院每人每年156元（每月13元）。超過60周歲（不含當(dāng)年滿60周歲）參保職工的標(biāo)準(zhǔn)在上述基礎(chǔ)上分別增加每人每年12元（每月1元）。

　?。ㄈ┌山?jīng)費(fèi)的計(jì)算：門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的普通門診包干經(jīng)費(fèi)總額=門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)選點(diǎn)總?cè)藬?shù)×年度包干標(biāo)準(zhǔn)；其中參保人中途符合規(guī)定變更門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的包干經(jīng)費(fèi)按參保人變更之日的當(dāng)月起按實(shí)際月數(shù)分別計(jì)算（參保人變更門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)前本年度未享受普通門診待遇的，其包干經(jīng)費(fèi)按年度標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算到變更后的門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)）。

　　四、普通門診異地就醫(yī)管理。參保人在本市行政區(qū)域外就醫(yī)（含省內(nèi)其他城市和省外，下稱異地就醫(yī)），普通門診直接結(jié)算原則上執(zhí)行就醫(yī)地的支付范圍及有關(guān)規(guī)定（基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施和醫(yī)用耗材目錄），待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行參保地市內(nèi)同級醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)，包括報(bào)銷比例、單次限額和年度限額等（年度限額市內(nèi)、市外累計(jì)計(jì)算）。門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的選定、變更按照市內(nèi)門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)選定、變更的規(guī)定執(zhí)行。

　?。ㄒ唬┮艳k理基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算備案人員，同步開通基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶支付門診醫(yī)療費(fèi)用的直接結(jié)算服務(wù)，無需另外備案。參保人在備案就醫(yī)地選定開通異地就醫(yī)門診直接結(jié)算服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，應(yīng)由醫(yī)保基金支付的部分由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按省規(guī)定的異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦流程與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。參保人辦理異地就醫(yī)備案后，在有效期內(nèi)，參保地不再保留為普通門診就醫(yī)統(tǒng)籌區(qū)（急診除外，急診發(fā)生的費(fèi)用由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按實(shí)際報(bào)銷費(fèi)用與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算）。

　?。ǘ﹨⒈Ｈ嗽谑?nèi)發(fā)生急診的，可先就診，后補(bǔ)辦備案手續(xù)。發(fā)生的政策內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用在備案后進(jìn)行直接結(jié)算，也可由個(gè)人先行支付，再持相關(guān)就醫(yī)資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)。

　?。ㄈ╅T診處方應(yīng)符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)和《處方管理辦法》的規(guī)定。凡不符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)和《處方管理辦法》發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。相關(guān)責(zé)任醫(yī)師開具的處方所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定暫停結(jié)算。

　　五、“互聯(lián)網(wǎng)+門診”。參保人在選定的經(jīng)衛(wèi)生健康部門批準(zhǔn)開展互聯(lián)網(wǎng)診療活動且與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)（簡稱“互聯(lián)網(wǎng)+定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”）發(fā)生的網(wǎng)上診查費(fèi)與政策內(nèi)藥品費(fèi)用，一并由醫(yī)?；鸢匆?guī)定比例支付，參保人只支付應(yīng)由個(gè)人支付的部分，應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜牟糠钟舍t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與該醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。其中，網(wǎng)上診查費(fèi)的支付標(biāo)準(zhǔn)為同級同類公立醫(yī)院普通門診診查費(fèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（執(zhí)行“一般診療費(fèi)”支付政策的，按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行），超出部分由參保人自負(fù)。

　　六、本通知自2021年9月1日起施行，有效期5年。《關(guān)于調(diào)整門診統(tǒng)籌有關(guān)規(guī)定的通知》（惠市人社〔2014〕237號）即行廢止。2021年普通門診年度清算按本通知執(zhí)行。

政策解讀：關(guān)于《惠州市醫(yī)療保障局 衛(wèi)生健康局 財(cái)政局關(guān)于調(diào)整惠州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌有關(guān)規(guī)定的通知》的政策解讀