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 HBGS-2021-7

關(guān)于印發(fā)《惠州市醫(yī)療保障局 衛(wèi)生健康局 市場(chǎng)監(jiān)督管理局

關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種的管理辦法》的通知

惠醫(yī)保發(fā)〔2021〕40號(hào)

各縣（區(qū)）醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康局、市場(chǎng)監(jiān)督管理局，市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局及各分局，各定點(diǎn)機(jī)構(gòu)：

　　現(xiàn)將《惠州市醫(yī)療保障局 衛(wèi)生健康局 市場(chǎng)監(jiān)督管理局關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種的管理辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

惠州市醫(yī)療保障局         

2021年6月11日          

惠州市醫(yī)療保障局 衛(wèi)生健康局 市場(chǎng)監(jiān)督管理局關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種的管理辦法

　　第一條  為進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，減輕基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的門診醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，規(guī)范門診特定病種管理，根據(jù)《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)〈廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種管理辦法〉的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2020〕4 號(hào)）、《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)（試行）的通知》（粵醫(yī)保函〔2020〕483號(hào)）和《惠州市人民政府關(guān)于印發(fā)〈惠州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法〉的通知》（惠府〔2021〕1號(hào)）的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

　　第二條  本辦法所稱門診特定病種（以下簡(jiǎn)稱門特）是指診斷明確、病情相對(duì)穩(wěn)定、需在門診長(zhǎng)期治療或診療方案明確的疾病。

　　本辦法所稱門特政策內(nèi)費(fèi)用是指治療該疾病所必需的已納入醫(yī)保支付范圍的藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施等。其中，治療高血壓和糖尿病的藥品目錄按省規(guī)定執(zhí)行（其它病種省有目錄規(guī)定的按省規(guī)定執(zhí)行）。

　　本辦法所稱門特待遇確認(rèn)機(jī)構(gòu)是指由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)相關(guān)規(guī)定選定的為參保人確認(rèn)門特待遇的門特指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　本辦法所稱門特定點(diǎn)機(jī)構(gòu)是指與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議并為享受門特待遇的參保人提供門特就醫(yī)購(gòu)藥服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的總稱。

　　第三條  市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)門特政策的制定和組織實(shí)施，負(fù)責(zé)門特定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的擬定，市、縣（區(qū)）醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)開(kāi)展行政監(jiān)督檢查。市、縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)門特的經(jīng)辦管理服務(wù)工作，對(duì)門特待遇確認(rèn)機(jī)構(gòu)和門特定點(diǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行協(xié)議管理并協(xié)助醫(yī)療保障行政部門開(kāi)展監(jiān)督檢查。衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督和管理，規(guī)范醫(yī)療行為，加強(qiáng)基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，為參保人提供優(yōu)質(zhì)的基本醫(yī)療服務(wù)。市場(chǎng)監(jiān)督管理部門根據(jù)職責(zé)做好零售藥店的監(jiān)督管理，確保零售藥店為參保人提供質(zhì)量可靠的藥械服務(wù)。

　　第四條  門特病種范圍結(jié)合我市已實(shí)施的病種和省醫(yī)療保障局統(tǒng)一的病種范圍確定，并實(shí)行分類管理。原則上每個(gè)病種設(shè)定醫(yī)藥費(fèi)用年度限額或根據(jù)療程設(shè)置總限額（以下簡(jiǎn)稱限額）和病種有效期；病種有效期內(nèi)醫(yī)?；鹬Ц吨委熕l(fā)生的政策內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付，并與統(tǒng)籌基金年度累計(jì)最高支付限額合并計(jì)算。

　　第五條  門特病種限額原則上應(yīng)按一個(gè)年度內(nèi)的最高支付限額的月（或季）平均數(shù)逐月（或季）使用，不可跨年度使用。與門特病種疾病診療無(wú)關(guān)的醫(yī)藥費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?/p>

　　第六條  按病種分值付費(fèi)的門特病種由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與門特定點(diǎn)機(jī)構(gòu)單獨(dú)結(jié)算，年度清算時(shí)結(jié)算總額不超過(guò)醫(yī)保基金應(yīng)付總額，超支不補(bǔ)；醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可參照住院費(fèi)用結(jié)算的有關(guān)規(guī)定實(shí)行按月預(yù)撥。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的系數(shù)分別為：一級(jí)醫(yī)院（含按一級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費(fèi)管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)）0.6、二級(jí)醫(yī)院0.8、三級(jí)醫(yī)院1.0。

　　第七條  門特實(shí)施備案管理，患有門特規(guī)定病種的參保人可到門特待遇確認(rèn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)門特待遇，經(jīng)確認(rèn)符合條件的由門特待遇確認(rèn)機(jī)構(gòu)出具《惠州市基本醫(yī)保門診特定病種待遇確認(rèn)書(shū)》，并及時(shí)將確認(rèn)信息上傳醫(yī)保信息系統(tǒng)備案。參保人自門特待遇確認(rèn)的當(dāng)月起享受門特待遇。

　　第八條  參保人享受門特待遇時(shí)應(yīng)根據(jù)各病種的有效期辦理繼續(xù)享受門特待遇的手續(xù)（以下簡(jiǎn)稱續(xù)期）?！伴L(zhǎng)期享受”的，無(wú)需每年辦理續(xù)期；有待遇享受有效期規(guī)定的，參保人應(yīng)在有效期到期當(dāng)月到原待遇確認(rèn)機(jī)構(gòu)辦理續(xù)期，超過(guò)時(shí)限或原治療方案不再適應(yīng)繼續(xù)實(shí)施的需重新申請(qǐng)確認(rèn)。

　　第九條  門特定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含符合規(guī)定的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院）在不違反衛(wèi)生健康部門處方管理規(guī)定和相關(guān)病種臨床診療規(guī)范的前提下，按照“因病施治、合理用藥”的原則，經(jīng)主診醫(yī)生評(píng)估后，可根據(jù)病情需要將門特單次處方醫(yī)保用藥量放寬至12周。外配處方有效期，按國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第十條  享受門特待遇的參保人，在經(jīng)衛(wèi)生健康部門批準(zhǔn)開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)診療活動(dòng)且與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱定點(diǎn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院），發(fā)生的網(wǎng)上診查費(fèi)與政策內(nèi)藥品費(fèi)用一并由醫(yī)?；鸢匆?guī)定比例支付，參保人只支付應(yīng)由個(gè)人支付的部分；應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜牟糠钟舍t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與該醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。其中，網(wǎng)上診查費(fèi)的支付標(biāo)準(zhǔn)為該醫(yī)院普通門診診查費(fèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（執(zhí)行“一般診療費(fèi)”支付政策的，按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行），高出部分由參保人自負(fù)。

　　第十一條  享受可在門特藥店購(gòu)藥待遇的參保人可憑經(jīng)批準(zhǔn)開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)診療活動(dòng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在線開(kāi)具的處方，到門特定點(diǎn)藥店配藥。藥品費(fèi)用中屬于醫(yī)保支付的部分，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與門特定點(diǎn)藥店結(jié)算，參保人只支付應(yīng)由個(gè)人支付的部分。

　　第十二條  定點(diǎn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院和門特定點(diǎn)藥店委托第三方或自行為參保人提供藥品配送服務(wù)的，配送費(fèi)用不納入醫(yī)保支付范圍。

　　第十三條  門特待遇確認(rèn)機(jī)構(gòu)和門特定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行門特的相關(guān)政策和服務(wù)協(xié)議規(guī)定，不得通過(guò)串換藥品、串通病人偽造病歷和檢查資料等違規(guī)行為騙取醫(yī)?；?。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。同時(shí)應(yīng)當(dāng)建立完整的就醫(yī)、待遇確認(rèn)和購(gòu)藥登記等制度，做到診療、處方、配藥、配送可追溯、可監(jiān)管。

　　第十四條  門特待遇確認(rèn)機(jī)構(gòu)原則上應(yīng)為在本院就診的符合門特待遇準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的參保人辦理門特待遇確認(rèn)；同時(shí)也應(yīng)為持其它定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)資料的參保人辦理門診待遇確認(rèn)，并應(yīng)嚴(yán)格遵守衛(wèi)生健康部門有關(guān)檢查結(jié)果互認(rèn)的規(guī)定，不應(yīng)要求參保人重復(fù)做相同檢查。

　　第十五條  門特待遇確認(rèn)機(jī)構(gòu)違規(guī)為參保人員辦理門特審核確認(rèn)的，參保人發(fā)生的相應(yīng)門特醫(yī)藥費(fèi)用，由負(fù)責(zé)確認(rèn)的門特待遇確認(rèn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)，醫(yī)保基金不予支付。 

　　醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在服務(wù)協(xié)議中根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章明確門特費(fèi)用結(jié)算規(guī)則，內(nèi)容包括違規(guī)扣款標(biāo)準(zhǔn)、責(zé)任醫(yī)師應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任等。

　　第十六條  市、縣（區(qū)）醫(yī)療保障行政部門要加強(qiáng)對(duì)門特的監(jiān)督管理，充分運(yùn)用“制度+科技”的手段，切實(shí)做好門特的日常管理和重點(diǎn)監(jiān)測(cè)。

　　醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要切實(shí)加強(qiáng)門特待遇核查，發(fā)現(xiàn)門特定點(diǎn)機(jī)構(gòu)出現(xiàn)違規(guī)行為的，按照協(xié)議及相關(guān)的法律法規(guī)予以處理，情節(jié)嚴(yán)重的，取消其門特定點(diǎn)機(jī)構(gòu)資格；達(dá)到符合移交行政部門的，由行政部門依法處理；構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。

　　第十七條  門特定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)優(yōu)先采購(gòu)使用《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、《國(guó)家基本藥物目錄》內(nèi)藥品以及國(guó)家集中采購(gòu)和通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的藥品，不得借費(fèi)用控制、藥占比、醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥品種規(guī)格數(shù)量限制等理由，要求參保人到院外購(gòu)藥或自費(fèi)購(gòu)藥。

　　第十八條  2021年1月1日零時(shí)起診斷為高血壓或糖尿病并同時(shí)享受其它門特病種待遇的，可不在本人選定的門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥，所產(chǎn)生符合規(guī)定的醫(yī)藥費(fèi)用由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算，個(gè)人只需支付應(yīng)由本人負(fù)擔(dān)的部分。
    參保人經(jīng)確認(rèn)享受2項(xiàng)及以上門特待遇時(shí)，其中有1項(xiàng)屬于不設(shè)年度限額門特病種待遇的，其他有年度限額的按其限額另外計(jì)算（按最高病種限額結(jié)算）。

　　第十九條  已辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)的參保人，可按就醫(yī)地相關(guān)規(guī)定確認(rèn)和享受門特待遇，在當(dāng)?shù)囟c(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定應(yīng)由醫(yī)保基金支付的醫(yī)藥費(fèi)用由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按省規(guī)定的異地就醫(yī)結(jié)算辦法結(jié)算，應(yīng)由個(gè)人支付的部分由參保人自付。按分值付費(fèi)的病種，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按項(xiàng)目結(jié)算的方式與當(dāng)?shù)囟c(diǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算。按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診（院）手續(xù)的可同步在轉(zhuǎn)往的醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受門特待遇。

　　第二十條  參保人應(yīng)自覺(jué)遵守有序就醫(yī)的相關(guān)規(guī)定，不得要求醫(yī)生開(kāi)具與疾病治療無(wú)關(guān)的藥品或超出診療規(guī)范的檢查和治療等；申請(qǐng)待遇確認(rèn)時(shí)，應(yīng)如實(shí)提供相應(yīng)的就診資料；以提供虛假材料或其他欺騙手段取得門特待遇的，依照有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定處理。

　　第二十一條  原市門診特定病種的有關(guān)規(guī)定與本辦法不一致的，按照本辦法執(zhí)行。

　　第二十二條  本辦法自2021年6月15日起實(shí)施，有效期5年。

　　附件： 惠州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)及待遇標(biāo)準(zhǔn)表 (試行）.pdf

【政策解讀】：《惠州市醫(yī)療保障局 衛(wèi)生健康局 市場(chǎng)監(jiān)督管理局關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種的管理辦法》解讀