為切實保障醫(yī)療保障基金安全，鼓勵社會各界舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金違法違規(guī)行為，加大對欺詐騙保行為的打擊力度，我局研究起草了《惠州市打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵辦法實施細(xì)則（試行）》（征求意見稿），現(xiàn)向社會公開征求意見。公眾可在2019年7月19日前，通過以下途徑和方式提出意見。
一、通過電子郵件的方式。電子郵箱：hzybjgk@126.com。
二、通過來信的方式。通訊地址：惠州市江北三新北路29號惠州市醫(yī)療保障局基金監(jiān)管和政策法規(guī)科，郵編516003。
三、通過傳真的方式。傳真號碼：0752－2862896，聯(lián)系人：曾柏軍，聯(lián)系電話：0752-2862935。
惠州市醫(yī)療保障局
2019年7月3日
惠州市打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵辦法實施細(xì)則（試行）
（征求意見稿）
第一章 總則
第一條 為切實保障醫(yī)療保障基金安全，鼓勵社會各界舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金（以下簡稱欺詐騙保）違法違規(guī)行為，加大對欺詐騙保行為的打擊力度，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《國家醫(yī)療保障局辦公室 財政部辦公廳關(guān)于印發(fā)<欺詐騙取醫(yī)療保障基金舉報獎勵暫行辦法>的通知》《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省財政廳轉(zhuǎn)發(fā)<關(guān)于欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法>的通知》等法律及有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本細(xì)則。
第二條 本實施細(xì)則所稱的醫(yī)療保障基金是指由醫(yī)療保障行政部門管理的職工基本醫(yī)療保險、居民基本醫(yī)療保險基金和醫(yī)療救助資金等專項基金。
第三條 市醫(yī)療保障部門、各縣（區(qū)）醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)涉及本轄區(qū)欺詐騙保行為的舉報獎勵工作。
市醫(yī)療保障部門受理的舉報，原則上移交醫(yī)藥機(jī)構(gòu)所在地的縣（區(qū)）醫(yī)療保障部門調(diào)查處理，同時由該縣（區(qū)）醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)獎勵工作。
市醫(yī)療保障部門直接調(diào)查處理的舉報，由市醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)獎勵工作。
第四條 市、縣（區(qū)）醫(yī)療保障部門設(shè)立舉報獎勵資金，按照分級預(yù)算、屬地管理原則納入同級財政預(yù)算。舉報獎勵資金的使用和管理，接受紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)、財政、審計等部門的監(jiān)督。
第二章 獎勵范圍
第五條 公民、法人或其他社會組織（以下簡稱舉報人）對醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店及其工作人員，以及參保人員等涉嫌欺詐騙保行為進(jìn)行舉報，提供相關(guān)線索，經(jīng)查證屬實，應(yīng)予獎勵，適用本實施細(xì)則。
舉報人為醫(yī)療保障行政部門、監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員的，以及受上述部門和機(jī)構(gòu)委托，從事醫(yī)療保障監(jiān)督管理、經(jīng)辦服務(wù)等工作的公民、法人或其他社會組織，舉報與其受委托職能相關(guān)的欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為，不適用本實施細(xì)則。
第六條 本實施細(xì)則所稱的欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為主要包括：
?。ㄒ唬┥婕岸c醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的欺詐騙保行為
1.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，偽造醫(yī)療文書和票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；
2.為參保人員提供虛假發(fā)票的；
3.將應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用記入醫(yī)療保障基金支付范圍的；
4.為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇的；
5.為非定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的；
6.掛名住院的；
7.串換藥品、耗材、物品、診療項目等騙取醫(yī)療保障基金支出的。
8.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的其他欺詐騙保行為。
（二）涉及定點零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為
1.盜刷醫(yī)療保障身份憑證，為參保人員套取現(xiàn)金或購買營養(yǎng)保健品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品的（批準(zhǔn)文號中包含以下字樣的商品："國食健字"、"衛(wèi)食健字"、"消字"、"衛(wèi)妝**字"與"國妝**字"，以及嬰幼兒奶粉除外）；
2.為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫(yī)療保障基金支出的；
3.為非定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的；
4.為參保人員虛開發(fā)票、提供虛假發(fā)票的；
5.定點零售藥店及其工作人員其他欺詐騙保行為。
?。ㄈ┥婕皡⒈Ｈ藛T的欺詐騙保行為
1.偽造假醫(yī)療服務(wù)票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；
2.將本人的醫(yī)療保障憑證轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)或持他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)的；
3.非法使用醫(yī)療保障身份憑證，套取藥品耗材等，倒買倒賣非法牟利的；
4.涉及參保人員的其他欺詐騙保行為。
?。ㄋ模┥婕搬t(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的欺詐騙保行為
1.為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇手續(xù)的；
2.違反規(guī)定支付醫(yī)療保障費用的；
3.涉及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的其他欺詐騙保行為。
?。ㄎ澹┢渌墼p騙取醫(yī)療保障基金的行為
第三章 獎勵認(rèn)定
第七條 市、縣（區(qū)）醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)向社會公布本單位地址、郵政編碼、舉報電話，接受舉報。同時可擴(kuò)充網(wǎng)站、電子郵箱、傳真、APP、微信公眾號等多種舉報渠道，方便公眾舉報。
舉報人可通過來訪、來信、來電等形式向醫(yī)療保障部門舉報。
第八條 舉報內(nèi)容包括被舉報對象、舉報事實及相關(guān)材料；舉報事實應(yīng)當(dāng)清楚。舉報人可實名舉報，也可匿名舉報。
本實施細(xì)則所稱的實名舉報，是指舉報人提供真實身份證明以及真實有效聯(lián)系方式的檢舉、揭發(fā)行為。
匿名舉報，是指舉報人不提供其真實身份的舉報行為。如匿名舉報人希望獲得舉報獎勵，需提供其他能夠辨別其身份的信息及有效聯(lián)系方式，使醫(yī)療保障行政部門事后能夠確認(rèn)其身份，兌現(xiàn)舉報獎勵。
第九條 舉報人舉報事項同時符合下列條件的，給予獎勵：
?。ㄒ唬┯忻鞔_的舉報對象、具體的舉報事實；
?。ǘ┻`法違規(guī)行為發(fā)生在本市醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)；
（三）舉報情況經(jīng)查證屬實，造成醫(yī)療保障基金損失或因舉報避免醫(yī)療保障基金損失；
（四）舉報人提供的主要事實、證據(jù)事先未被醫(yī)療保障部門掌握；
?。ㄎ澹┡e報人選擇愿意得到舉報獎勵。
第十條 兩個及以上舉報人對同一事實進(jìn)行舉報的，按照舉報時間對最先舉報人進(jìn)行獎勵；對同一案件聯(lián)名舉報的，獎金由聯(lián)名舉報人自行分配。
第十一條 最終認(rèn)定的違法事實與舉報事項不一致的，不予獎勵；最終認(rèn)定的違法事實與舉報事項部分一致的，只計算一致部分的獎勵金額；除舉報事項外，還認(rèn)定其他違法事實的，其他違法事實部分不計算獎勵金額。
第四章 獎勵標(biāo)準(zhǔn)
第十二條 獎勵的標(biāo)準(zhǔn)：
?。ㄒ唬┎閷嵠墼p騙保金額5萬元以下的，給予查實欺詐騙保金額1％元獎勵，按此計算不足100元的，給予100元獎勵；
?。ǘ┎閷嵠墼p騙保金額5萬元以上（含）的，給予查實欺詐騙保金額2％的獎勵，最高不超過5萬元。
欺詐騙保行為不涉及貨值金額或者罰沒款金額，但舉報內(nèi)容屬實的，可視情形給予100元的獎勵。
第十三條 舉報人為定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員或原工作人員的（以下簡稱內(nèi)部人員），或者舉報人為定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)競爭機(jī)構(gòu)及其工作人員（以下簡稱競爭機(jī)構(gòu)人員）并提供可靠線索的，可適當(dāng)提高獎勵標(biāo)準(zhǔn)，獎勵金額2000元以下的增加獎勵金額200元，獎勵金額2000元以上（含）1萬元以下的增加獎勵金額500元，獎勵金額1萬元以上（含）的增加獎勵金額1000元。
第十四條 被舉報的欺詐騙保行為涉嫌構(gòu)成刑事犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)且追究刑事責(zé)任后，參照本細(xì)則第十二條、第十三條的規(guī)定給予獎勵，獎勵金額低于5000元的，給予5000元獎勵。
第五章 獎勵程序
第十五條 醫(yī)療保障部門對符合受理范圍的舉報線索，應(yīng)在接到舉報后15個工作日內(nèi)提出是否立案調(diào)查的意見。
對不屬于受理范圍的實名舉報線索，應(yīng)自接到舉報后15個工作日內(nèi)告知舉報人不予受理的意見，并說明原因。
如果舉報人提供的主要事實、證據(jù)事先已經(jīng)被醫(yī)療保障行政部門掌握，應(yīng)自接到舉報后15個工作日內(nèi)告知舉報人，并做好相關(guān)證明性材料保管備查工作。
第十六條 對屬于受理范圍的舉報線索，醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)自受理之日起30個工作日內(nèi)辦理完畢。情況復(fù)雜的，經(jīng)醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，可以延長至3個月內(nèi)辦結(jié)。特別重大案件，經(jīng)集體研究后，可以適當(dāng)延長，但原則上不超過6個月。
第十七條 舉報線索辦結(jié)后10個工作日內(nèi)，醫(yī)療保障部門填寫《惠州市醫(yī)療保障基金舉報獎勵審批表》（附件1），并按有關(guān)程序報批。舉報獎勵經(jīng)審批后，醫(yī)療保障部門對愿意得到舉報獎勵金的舉報人身份信息等進(jìn)行調(diào)查核實，將獎勵通知書（附件2）書面告知舉報人，告知舉報人處理結(jié)果、申請獎勵權(quán)利及通知舉報人到指定地點辦理確認(rèn)手續(xù)。舉報人接到獎勵通知書之日起60日內(nèi)，由本人或者受托人辦理確認(rèn)手續(xù)，逾期未辦理的，視為自動放棄獎勵。
舉報人辦理手續(xù)時應(yīng)當(dāng)提供有效身份證件、銀行賬號信息等，匿名舉報或內(nèi)部人員、競爭機(jī)構(gòu)人員舉報，應(yīng)當(dāng)提供能夠辨別身份的有效證明，委托他人辦理的，受托人還應(yīng)當(dāng)提供舉報人授權(quán)委托書、舉報人和受托人有效身份證件。
舉報獎勵資金，原則上應(yīng)當(dāng)采用非現(xiàn)金方式支付。舉報人辦理確認(rèn)手續(xù)后，醫(yī)療保障部門在30個工作日內(nèi)將獎勵資金支付到舉報人指定賬戶，支付獎勵資金時，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格審核，防止騙取冒領(lǐng)。
第六章 責(zé)任及其他
第十八條 醫(yī)療保障部門應(yīng)建立健全舉報獎勵檔案，包括舉報受理、立案和查處情況，獎勵確認(rèn)情況，獎勵通知，資金申請、發(fā)放憑證等，并做好匯總統(tǒng)計工作。
第十九條 醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)依法保護(hù)舉報人合法權(quán)益，不得泄露舉報人相關(guān)信息。因泄露舉報人相關(guān)信息損害舉報人利益的，按相關(guān)規(guī)定處理。
第二十條 嚴(yán)禁虛假舉報。舉報人故意捏造事實誣告他人，或者弄虛作假騙取獎勵，將依法追究舉報人責(zé)任；涉嫌犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理。
第二十一條 法律、法規(guī)、規(guī)章及市政府以上規(guī)范性文件另有規(guī)定的，從其規(guī)定。
第二十二條 本細(xì)則由市醫(yī)療保障局、市財政局負(fù)責(zé)解釋，自印發(fā)之日起施行，有效期至2020年12月31日。
附表：1.惠州市打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎 勵審批表
2.惠州市舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎勵通知書
粵公網(wǎng)安備 44130202000199號
