一、那種行為屬于騙保行為
　　答：（1）涉及定點醫(yī)療機構的主要欺詐騙保行為：
　　1.虛構醫(yī)藥服務，偽造醫(yī)療文書和票據(jù)，騙取醫(yī)?；鸬模?br/>　　2.為參保人員提供虛假發(fā)票的；
　　3.將應由個人負擔的醫(yī)療費用記入醫(yī)療保障基金支付范圍的；
　　4.為不屬于醫(yī)保范圍內的人員辦理醫(yī)保待遇的；
　　5.為非定點醫(yī)藥機構提供刷卡記賬服務的；
　　6.掛名住院的；
　　7.串換藥品、耗材、物品、診療項目等騙取醫(yī)?；鹬С龅?。
　?。?）涉及定點零售藥店的主要欺詐騙保行為：
　　1.盜刷醫(yī)療保障身份憑證，為參保人員套取現(xiàn)金或購買營養(yǎng)保健品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品的；
　　2.為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫(yī)?；鹬С龅模?br/>　　3.為非定點醫(yī)藥機構提供刷卡記賬服務的；
　　4.為參保人員虛開發(fā)票、提供虛假發(fā)票的。
　　（3）涉及參保人員主要欺詐騙保行為：
　　1.偽造假醫(yī)療服務票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；
　　2.將本人的醫(yī)療保障憑證轉借他人就醫(yī)或持他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)的（在我們惠州的話，使用參保職工醫(yī)療保障卡個人賬戶資金支付參保職工配偶、父母、子女或本人其他親屬在本市定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的屬個人支付的醫(yī)療費用、到定點零售藥店購買符合規(guī)定的商品所發(fā)生的費用、健康體檢的費用和預防接種疫苗的費用除外）；
　　3.非法使用醫(yī)療保障身份憑證，套取藥品耗材等，倒買倒賣非法牟利的.

　　二、企業(yè)參保職工懷孕生二胎能享受什么醫(yī)保待遇
　　答：生育保障水平與廣大育齡參保群眾切身利益息息相關。我市在提高生育保障的全面性、充分性和便捷性方面不斷努力。
　?。?）實行生育保險和醫(yī)療保險并軌運行：2011 年起在全省率先將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險與城鎮(zhèn)職工生育保險并軌運行，不再向企業(yè)單獨征收職工生育保險費，生育保險和醫(yī)療保險實現(xiàn)了統(tǒng)一制度設計、統(tǒng)一征繳方式、統(tǒng)一經辦服務、統(tǒng)一保障項目、統(tǒng)一支付辦法。兩險并軌推動了生育保險覆蓋擴面，合并當年職工生育保險參保人數(shù)增加了65%；結合減稅降費每年可為企業(yè)減少醫(yī)療生育保險費約16.4億元。
　?。?）我市生育保障的制度設計了“四重保障”：產前檢查有保障。根據(jù)前期調研情況，今年11月1日起對符合政策生育的門診產前檢查結算方式進行了調整：一是提高醫(yī)保報銷水平。調整后參保職工醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~從1000元提高到1500元，報銷比例95%；參保居民醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~從800元提高到1000元，報銷比例75%。二是增加產前檢查項目。產前檢查今年新增4 個項目，包括唐氏及各類遺傳性疾病篩查、產科檢查（含胎心多普勒）等15個項目納入門診醫(yī)療報銷范圍。三是進一步滿足部分異地就診人員的產前檢查需要。經生育備案和異地就醫(yī)備案后在本市行政區(qū)域外進行產前檢查的費用實行總額包干（不可同時享受本市行政區(qū)域內產前檢查待遇），標準為500元。四是擴大參保居民產前檢查定點選擇范圍。參保人可以選擇本人門診定點機構作為本人的產前檢查定點機構，也可以另外選擇其他定點醫(yī)療機構，一級、二級、三級定點醫(yī)療機構均可選擇。產中住院有報銷。職工醫(yī)保住院分娩的政策內醫(yī)療費用100%報銷；參保居民在基層醫(yī)療機構住院分娩政策內醫(yī)療費用100%報銷，二級和三級醫(yī)院報銷90%，生孩子基本不花錢。職工未就業(yè)配偶實行定額包干。產后并發(fā)癥住院有保障。參保人生育并發(fā)癥住院的費用，無論在哪一級醫(yī)院住院費用都可列入醫(yī)療保險基金按規(guī)定報銷。產后參保職工享受生育津貼。享受規(guī)定的生育假期間，由單位按規(guī)定發(fā)放本人工資，視同為發(fā)放了生育津貼；生育津貼高于本人工資的，差額部分補發(fā)給個人，低于本人工資時，單位按本人工資發(fā)放給參保人個人。

　　三、醫(yī)保有大病保險的相關情況
　　答：大病保險是指城鄉(xiāng)居民在基本醫(yī)療保險的基礎上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的制度安排，是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸。早在2009 年，我市就探索建立了“醫(yī)保補助”制度。2013年，我市出臺《商業(yè)保險機構承辦大病二次補償工作方案》和《惠州市城鄉(xiāng)困難居民醫(yī)療救助辦法》《惠州市慈善總會城鄉(xiāng)困難居民大病醫(yī)療救助辦法》，正式形成了“政府?；?，商業(yè)保大病，慈善做補充”的全新大病保障機制。當前，我市已實現(xiàn)所有參保人均可享受大病保險，大病二次補償報銷比例提高到95%，起付標準低至1 萬元，即年度內住院政策內費用，經基本醫(yī)療保險基金支付后的個人自付比例部分費用（含住院起付標準，但不含特定門診費用）累計達到1萬元以上的部分，由大病二次補償基金支付95%。此外，我們專門在“惠州醫(yī)?！惫娞栭_辦了“惠E 保”課堂，為公眾提供醫(yī)療保障政策解讀、辦事指南、常見疑問解答等，歡迎大家關注。

　　四、申請醫(yī)療救助是如何結算
　　答：目前我市資助參加基本醫(yī)療保險的困難群眾人數(shù)達7.14萬，為全市城鄉(xiāng)最低生活保障對象、特困供養(yǎng)人員、孤兒、全市在冊建檔立卡扶貧對象等困難群眾提供了門診救助、住院救助、二次醫(yī)療救助等三重保障。困難群眾年度內應由個人支付的政策內門診費用和住院費用100%救助，年度政策外自費費用超過5000元以上部分，按50％比例予以救助，每人每年累計救助不超過5萬元，困難群眾政策內醫(yī)療費用基本實現(xiàn)“零負擔”。今年3月從民政部門承接困難群眾醫(yī)療救助職能以來，重點抓好兩項工作：一是重新修訂《惠州市城鄉(xiāng)困難人員醫(yī)療救助辦法》，根據(jù)“兩不愁三保障”要求和醫(yī)保扶貧新形勢，對困難人員資助參保的覆蓋范圍、應享受的醫(yī)療救助待遇標準、救助結算的便利性及時性方面做出明確要求，進一步提高我市醫(yī)療救助工作水平。同時引入階梯式的救助標準，提高合理醫(yī)療費用的救助標準，降低不合理費用救助標準，在政策上引導醫(yī)療機構合理控費。待市醫(yī)療救助辦法正式出臺后，我們將采取市縣聯(lián)動的方式加大宣傳解讀工作力度，努力讓所有的村干部和困難群眾清晰了解醫(yī)療救助政策和辦事流程。二是推進醫(yī)療救助“一站式”結算。在2018年3月實現(xiàn)困難群眾住院費用的醫(yī)療救助“一站式”結算基礎上，2019 年7 月，進一步將普通門診、特定門診、談判藥結算等納入了醫(yī)療救助費用“一站式”結算，在全省率先實現(xiàn)困難群眾就醫(yī)所有醫(yī)療費用“一站式”結算?！耙徽臼健苯Y算簡化了經辦流程，自動識別救助對象身份。醫(yī)療救助對象無需申請、無需提交材料、無需等待審批、無需墊付資金，從“最多跑一次”升級為“一次不用跑”，解決了因各種原因導致的“救助不及時和應救有遺漏”難題，減輕困難群眾醫(yī)療負擔。系統(tǒng)上線至今，已有11.45萬人次困難群眾就診或住院獲得救助，救助金額累計7062萬元。

　　五、以前辦理業(yè)務要去社保局，現(xiàn)在要去醫(yī)保局，那現(xiàn)在醫(yī)保局和社保局有什么職能區(qū)別
　　答：醫(yī)保局與社保局是工作聯(lián)系比較緊密的部門。醫(yī)保局是一個行政部門，主要負責各項醫(yī)保政策制訂（如籌資和待遇標準、醫(yī)藥服務內容和藥品采購等）、醫(yī)保服務（如擬定定點機構管理辦法和醫(yī)保費用結算管理辦法等）和行政監(jiān)管（如制定兩定機構協(xié)議和支付管理辦法）和行政執(zhí)行（如查處兩定機構欺詐騙保行為）。社保局的職能一直沒有改變，是一個經辦服務部門，負責社會保險（養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、工傷、生育保險，俗稱五險）的具體經辦，在醫(yī)保這塊主要是醫(yī)保待遇的審核發(fā)放、醫(yī)保關系的轉移接續(xù)、醫(yī)?；鸬墓芾砗椭Ц?、對兩定機構進行規(guī)范和稽核。一“管”一“辦”，概括來說就是我市醫(yī)保部門和社保部門的職責分工。醫(yī)保局相當于一個醫(yī)生的角色，主要是開處方；社保局相當于一個藥房的角色，主要是按醫(yī)生的處方進行執(zhí)藥。下來，我們會進一步完善部門間分工協(xié)作機制，形成在醫(yī)療保障統(tǒng)一框架下，行政機構集中精力抓政策體系建設和宏觀指導、經辦機構集中精力抓服務的良好格局。

　　六、惠州本地兒科醫(yī)生收入偏低，外流現(xiàn)象非常嚴重，希望能夠讓兒科醫(yī)生活的更有尊嚴
　　答：我市在完善兒童醫(yī)療服務體系建設、加強兒科人才培養(yǎng)等方面做了大量工作,但兒科醫(yī)生資源不足、服務能力不強的問題仍比較突出。此次主題教育我們也將此列入重點調研課題和專項整治任務。今年8月，啟動6歲（含）以下兒童醫(yī)療服務價格調整工作，按照有關文件精神對六歲以下兒童的臨床診斷中有創(chuàng)活檢和探查、臨床手術治療等體現(xiàn)兒科醫(yī)務人員技術勞務特點和價值的醫(yī)療服務項目，實行不超過30%的加收政策，從價格政策層面扶持我市兒童?？漆t(yī)院和其他醫(yī)院兒科發(fā)展，預計年內實施。

　　七、如何申請醫(yī)療救助
　　答：2019年7月，已將普通門診、特定門診、談判藥結算等納入了醫(yī)療救助費用“一站式”結算，“一站式”結算簡化了經辦流程，自動識別救助對象身份。醫(yī)療救助對象無需申請、無需提交材料、無需等待審批、無需墊付資金，從“最多跑一次”升級為“一次不用跑”，解決了因各種原因導致的“救助不及時和應救有遺漏”難題，減輕困難群眾醫(yī)療負擔。根據(jù)《惠州市民政局財政局人社局衛(wèi)生局審計局城鄉(xiāng)困難居民醫(yī)療救助辦法》和惠州市民政局《惠州市醫(yī)療救助保險服務工作方案》等文件精神，醫(yī)療救助對象為具有本市戶籍的城鄉(xiāng)困難居民，具體為：全市城鄉(xiāng)最低生活保障對象、特困供養(yǎng)人員、孤兒、全市在冊建檔立卡扶貧對象和縣級以上人民政府認定的其他特殊困難對象。其人員的認定，由民政和扶貧部門負責。經相關部門認定后的上述人員，均可按照規(guī)定享受相應的醫(yī)療救助待遇。

　　八、現(xiàn)在在廣州工作，有了新的社?？ǎ垎栐瓉碓诨葜莸尼t(yī)?？▋扔囝~能否轉出或提現(xiàn)
　　答：根據(jù)《惠州市人民政府關于印發(fā)〈惠州市社會基本醫(yī)療保險辦法〉的通知》（惠府〔2015〕158 號）第三十三條，“參保職工異地轉移時，其個人賬戶余額可提取現(xiàn)金，并終結醫(yī)療保險關系”。您可憑身份證到市社保局開具醫(yī)療保險關系轉移證明，再到廣州開具“基本醫(yī)療保險關系轉移接續(xù)聯(lián)系函”到市社保局辦理轉移手續(xù)，屆時可提取個人賬戶余額。