一、那種行為屬于騙保行為
　　答：（1）涉及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要欺詐騙保行為：
　　1.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，偽造醫(yī)療文書和票據(jù)，騙取醫(yī)?；鸬模?br/>　　2.為參保人員提供虛假發(fā)票的；
　　3.將應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用記入醫(yī)療保障基金支付范圍的；
　　4.為不屬于醫(yī)保范圍內(nèi)的人員辦理醫(yī)保待遇的；
　　5.為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的；
　　6.掛名住院的；
　　7.串換藥品、耗材、物品、診療項(xiàng)目等騙取醫(yī)?；鹬С龅?。
　?。?）涉及定點(diǎn)零售藥店的主要欺詐騙保行為：
　　1.盜刷醫(yī)療保障身份憑證，為參保人員套取現(xiàn)金或購(gòu)買營(yíng)養(yǎng)保健品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品的；
　　2.為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫(yī)保基金支出的；
　　3.為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的；
　　4.為參保人員虛開發(fā)票、提供虛假發(fā)票的。
　　（3）涉及參保人員主要欺詐騙保行為：
　　1.偽造假醫(yī)療服務(wù)票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；
　　2.將本人的醫(yī)療保障憑證轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)或持他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)的（在我們惠州的話，使用參保職工醫(yī)療保障卡個(gè)人賬戶資金支付參保職工配偶、父母、子女或本人其他親屬在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的屬個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)用、到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買符合規(guī)定的商品所發(fā)生的費(fèi)用、健康體檢的費(fèi)用和預(yù)防接種疫苗的費(fèi)用除外）；
　　3.非法使用醫(yī)療保障身份憑證，套取藥品耗材等，倒買倒賣非法牟利的.

　　二、企業(yè)參保職工懷孕生二胎能享受什么醫(yī)保待遇
　　答：生育保障水平與廣大育齡參保群眾切身利益息息相關(guān)。我市在提高生育保障的全面性、充分性和便捷性方面不斷努力。
　?。?）實(shí)行生育保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)并軌運(yùn)行：2011 年起在全省率先將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)并軌運(yùn)行，不再向企業(yè)單獨(dú)征收職工生育保險(xiǎn)費(fèi)，生育保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)了統(tǒng)一制度設(shè)計(jì)、統(tǒng)一征繳方式、統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)、統(tǒng)一保障項(xiàng)目、統(tǒng)一支付辦法。兩險(xiǎn)并軌推動(dòng)了生育保險(xiǎn)覆蓋擴(kuò)面，合并當(dāng)年職工生育保險(xiǎn)參保人數(shù)增加了65%；結(jié)合減稅降費(fèi)每年可為企業(yè)減少醫(yī)療生育保險(xiǎn)費(fèi)約16.4億元。
　?。?）我市生育保障的制度設(shè)計(jì)了“四重保障”：產(chǎn)前檢查有保障。根據(jù)前期調(diào)研情況，今年11月1日起對(duì)符合政策生育的門診產(chǎn)前檢查結(jié)算方式進(jìn)行了調(diào)整：一是提高醫(yī)保報(bào)銷水平。調(diào)整后參保職工醫(yī)保基金最高支付限額從1000元提高到1500元，報(bào)銷比例95%；參保居民醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~從800元提高到1000元，報(bào)銷比例75%。二是增加產(chǎn)前檢查項(xiàng)目。產(chǎn)前檢查今年新增4 個(gè)項(xiàng)目，包括唐氏及各類遺傳性疾病篩查、產(chǎn)科檢查（含胎心多普勒）等15個(gè)項(xiàng)目納入門診醫(yī)療報(bào)銷范圍。三是進(jìn)一步滿足部分異地就診人員的產(chǎn)前檢查需要。經(jīng)生育備案和異地就醫(yī)備案后在本市行政區(qū)域外進(jìn)行產(chǎn)前檢查的費(fèi)用實(shí)行總額包干（不可同時(shí)享受本市行政區(qū)域內(nèi)產(chǎn)前檢查待遇），標(biāo)準(zhǔn)為500元。四是擴(kuò)大參保居民產(chǎn)前檢查定點(diǎn)選擇范圍。參保人可以選擇本人門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)作為本人的產(chǎn)前檢查定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，也可以另外選擇其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可選擇。產(chǎn)中住院有報(bào)銷。職工醫(yī)保住院分娩的政策內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用100%報(bào)銷；參保居民在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩政策內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用100%報(bào)銷，二級(jí)和三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷90%，生孩子基本不花錢。職工未就業(yè)配偶實(shí)行定額包干。產(chǎn)后并發(fā)癥住院有保障。參保人生育并發(fā)癥住院的費(fèi)用，無(wú)論在哪一級(jí)醫(yī)院住院費(fèi)用都可列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定報(bào)銷。產(chǎn)后參保職工享受生育津貼。享受規(guī)定的生育假期間，由單位按規(guī)定發(fā)放本人工資，視同為發(fā)放了生育津貼；生育津貼高于本人工資的，差額部分補(bǔ)發(fā)給個(gè)人，低于本人工資時(shí)，單位按本人工資發(fā)放給參保人個(gè)人。

　　三、醫(yī)保有大病保險(xiǎn)的相關(guān)情況
　　答：大病保險(xiǎn)是指城鄉(xiāng)居民在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的制度安排，是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸。早在2009 年，我市就探索建立了“醫(yī)保補(bǔ)助”制度。2013年，我市出臺(tái)《商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病二次補(bǔ)償工作方案》和《惠州市城鄉(xiāng)困難居民醫(yī)療救助辦法》《惠州市慈善總會(huì)城鄉(xiāng)困難居民大病醫(yī)療救助辦法》，正式形成了“政府?；?，商業(yè)保大病，慈善做補(bǔ)充”的全新大病保障機(jī)制。當(dāng)前，我市已實(shí)現(xiàn)所有參保人均可享受大病保險(xiǎn)，大病二次補(bǔ)償報(bào)銷比例提高到95%，起付標(biāo)準(zhǔn)低至1 萬(wàn)元，即年度內(nèi)住院政策內(nèi)費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付后的個(gè)人自付比例部分費(fèi)用（含住院起付標(biāo)準(zhǔn)，但不含特定門診費(fèi)用）累計(jì)達(dá)到1萬(wàn)元以上的部分，由大病二次補(bǔ)償基金支付95%。此外，我們專門在“惠州醫(yī)保”公眾號(hào)開辦了“惠E ?！闭n堂，為公眾提供醫(yī)療保障政策解讀、辦事指南、常見疑問(wèn)解答等，歡迎大家關(guān)注。

　　四、申請(qǐng)醫(yī)療救助是如何結(jié)算
　　答：目前我市資助參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的困難群眾人數(shù)達(dá)7.14萬(wàn)，為全市城鄉(xiāng)最低生活保障對(duì)象、特困供養(yǎng)人員、孤兒、全市在冊(cè)建檔立卡扶貧對(duì)象等困難群眾提供了門診救助、住院救助、二次醫(yī)療救助等三重保障。困難群眾年度內(nèi)應(yīng)由個(gè)人支付的政策內(nèi)門診費(fèi)用和住院費(fèi)用100%救助，年度政策外自費(fèi)費(fèi)用超過(guò)5000元以上部分，按50％比例予以救助，每人每年累計(jì)救助不超過(guò)5萬(wàn)元，困難群眾政策內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用基本實(shí)現(xiàn)“零負(fù)擔(dān)”。今年3月從民政部門承接困難群眾醫(yī)療救助職能以來(lái)，重點(diǎn)抓好兩項(xiàng)工作：一是重新修訂《惠州市城鄉(xiāng)困難人員醫(yī)療救助辦法》，根據(jù)“兩不愁三保障”要求和醫(yī)保扶貧新形勢(shì)，對(duì)困難人員資助參保的覆蓋范圍、應(yīng)享受的醫(yī)療救助待遇標(biāo)準(zhǔn)、救助結(jié)算的便利性及時(shí)性方面做出明確要求，進(jìn)一步提高我市醫(yī)療救助工作水平。同時(shí)引入階梯式的救助標(biāo)準(zhǔn)，提高合理醫(yī)療費(fèi)用的救助標(biāo)準(zhǔn)，降低不合理費(fèi)用救助標(biāo)準(zhǔn)，在政策上引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理控費(fèi)。待市醫(yī)療救助辦法正式出臺(tái)后，我們將采取市縣聯(lián)動(dòng)的方式加大宣傳解讀工作力度，努力讓所有的村干部和困難群眾清晰了解醫(yī)療救助政策和辦事流程。二是推進(jìn)醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算。在2018年3月實(shí)現(xiàn)困難群眾住院費(fèi)用的醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算基礎(chǔ)上，2019 年7 月，進(jìn)一步將普通門診、特定門診、談判藥結(jié)算等納入了醫(yī)療救助費(fèi)用“一站式”結(jié)算，在全省率先實(shí)現(xiàn)困難群眾就醫(yī)所有醫(yī)療費(fèi)用“一站式”結(jié)算?！耙徽臼健苯Y(jié)算簡(jiǎn)化了經(jīng)辦流程，自動(dòng)識(shí)別救助對(duì)象身份。醫(yī)療救助對(duì)象無(wú)需申請(qǐng)、無(wú)需提交材料、無(wú)需等待審批、無(wú)需墊付資金，從“最多跑一次”升級(jí)為“一次不用跑”，解決了因各種原因?qū)е碌摹熬戎患皶r(shí)和應(yīng)救有遺漏”難題，減輕困難群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)。系統(tǒng)上線至今，已有11.45萬(wàn)人次困難群眾就診或住院獲得救助，救助金額累計(jì)7062萬(wàn)元。

　　五、以前辦理業(yè)務(wù)要去社保局，現(xiàn)在要去醫(yī)保局，那現(xiàn)在醫(yī)保局和社保局有什么職能區(qū)別
　　答：醫(yī)保局與社保局是工作聯(lián)系比較緊密的部門。醫(yī)保局是一個(gè)行政部門，主要負(fù)責(zé)各項(xiàng)醫(yī)保政策制訂（如籌資和待遇標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)藥服務(wù)內(nèi)容和藥品采購(gòu)等）、醫(yī)保服務(wù)（如擬定定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理辦法和醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算管理辦法等）和行政監(jiān)管（如制定兩定機(jī)構(gòu)協(xié)議和支付管理辦法）和行政執(zhí)行（如查處兩定機(jī)構(gòu)欺詐騙保行為）。社保局的職能一直沒有改變，是一個(gè)經(jīng)辦服務(wù)部門，負(fù)責(zé)社會(huì)保險(xiǎn)（養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、工傷、生育保險(xiǎn)，俗稱五險(xiǎn)）的具體經(jīng)辦，在醫(yī)保這塊主要是醫(yī)保待遇的審核發(fā)放、醫(yī)保關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)、醫(yī)?；鸬墓芾砗椭Ц丁?duì)兩定機(jī)構(gòu)進(jìn)行規(guī)范和稽核。一“管”一“辦”，概括來(lái)說(shuō)就是我市醫(yī)保部門和社保部門的職責(zé)分工。醫(yī)保局相當(dāng)于一個(gè)醫(yī)生的角色，主要是開處方；社保局相當(dāng)于一個(gè)藥房的角色，主要是按醫(yī)生的處方進(jìn)行執(zhí)藥。下來(lái)，我們會(huì)進(jìn)一步完善部門間分工協(xié)作機(jī)制，形成在醫(yī)療保障統(tǒng)一框架下，行政機(jī)構(gòu)集中精力抓政策體系建設(shè)和宏觀指導(dǎo)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)集中精力抓服務(wù)的良好格局。

　　六、惠州本地兒科醫(yī)生收入偏低，外流現(xiàn)象非常嚴(yán)重，希望能夠讓兒科醫(yī)生活的更有尊嚴(yán)
　　答：我市在完善兒童醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、加強(qiáng)兒科人才培養(yǎng)等方面做了大量工作,但兒科醫(yī)生資源不足、服務(wù)能力不強(qiáng)的問(wèn)題仍比較突出。此次主題教育我們也將此列入重點(diǎn)調(diào)研課題和專項(xiàng)整治任務(wù)。今年8月，啟動(dòng)6歲（含）以下兒童醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整工作，按照有關(guān)文件精神對(duì)六歲以下兒童的臨床診斷中有創(chuàng)活檢和探查、臨床手術(shù)治療等體現(xiàn)兒科醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)特點(diǎn)和價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，實(shí)行不超過(guò)30%的加收政策，從價(jià)格政策層面扶持我市兒童專科醫(yī)院和其他醫(yī)院兒科發(fā)展，預(yù)計(jì)年內(nèi)實(shí)施。

　　七、如何申請(qǐng)醫(yī)療救助
　　答：2019年7月，已將普通門診、特定門診、談判藥結(jié)算等納入了醫(yī)療救助費(fèi)用“一站式”結(jié)算，“一站式”結(jié)算簡(jiǎn)化了經(jīng)辦流程，自動(dòng)識(shí)別救助對(duì)象身份。醫(yī)療救助對(duì)象無(wú)需申請(qǐng)、無(wú)需提交材料、無(wú)需等待審批、無(wú)需墊付資金，從“最多跑一次”升級(jí)為“一次不用跑”，解決了因各種原因?qū)е碌摹熬戎患皶r(shí)和應(yīng)救有遺漏”難題，減輕困難群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)。根據(jù)《惠州市民政局財(cái)政局人社局衛(wèi)生局審計(jì)局城鄉(xiāng)困難居民醫(yī)療救助辦法》和惠州市民政局《惠州市醫(yī)療救助保險(xiǎn)服務(wù)工作方案》等文件精神，醫(yī)療救助對(duì)象為具有本市戶籍的城鄉(xiāng)困難居民，具體為：全市城鄉(xiāng)最低生活保障對(duì)象、特困供養(yǎng)人員、孤兒、全市在冊(cè)建檔立卡扶貧對(duì)象和縣級(jí)以上人民政府認(rèn)定的其他特殊困難對(duì)象。其人員的認(rèn)定，由民政和扶貧部門負(fù)責(zé)。經(jīng)相關(guān)部門認(rèn)定后的上述人員，均可按照規(guī)定享受相應(yīng)的醫(yī)療救助待遇。

　　八、現(xiàn)在在廣州工作，有了新的社?？ǎ?qǐng)問(wèn)原來(lái)在惠州的醫(yī)?？▋?nèi)余額能否轉(zhuǎn)出或提現(xiàn)
　　答：根據(jù)《惠州市人民政府關(guān)于印發(fā)〈惠州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法〉的通知》（惠府〔2015〕158 號(hào)）第三十三條，“參保職工異地轉(zhuǎn)移時(shí)，其個(gè)人賬戶余額可提取現(xiàn)金，并終結(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系”。您可憑身份證到市社保局開具醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移證明，再到廣州開具“基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)聯(lián)系函”到市社保局辦理轉(zhuǎn)移手續(xù)，屆時(shí)可提取個(gè)人賬戶余額。