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HFGS-2021-1

惠州市人民政府關于印發(fā)《惠州市社會基本醫(yī)療保險辦法》的通知

惠府〔2021〕1號

各縣、區(qū)人民政府，市政府各工作部門：

　　《惠州市社會基本醫(yī)療保險辦法》業(yè)經十二屆151次市政府常務會議通過，現印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

  惠州市人民政府  

2021年1月11日  

惠州市社會基本醫(yī)療保險辦法

第一章 總則

　　第一條 為進一步完善我市社會基本醫(yī)療保險（以下簡稱基本醫(yī)保）制度建設，保障人民群眾的基本醫(yī)療，根據《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國軍人保險法》和《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》及有關法律、法規(guī)和政策規(guī)定，結合我市實際，制定本辦法。

　　第二條 基本醫(yī)保包括職工基本醫(yī)療保險（職工基本醫(yī)療保險與職工生育保險合并實施，以下簡稱職工醫(yī)保）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（含城鄉(xiāng)居民生育保障，以下簡稱居民醫(yī)保），由市人民政府負責組織實施，實行統(tǒng)一制度、統(tǒng)一政策、統(tǒng)一管理。

　　第三條 各級人民政府應組織轄區(qū)單位和個人依照本辦法參加基本醫(yī)保，確保人人享有基本醫(yī)療保障；保證基本醫(yī)保基金（以下簡稱醫(yī)?；穑┑恼骷歪t(yī)療保險待遇（以下簡稱醫(yī)保待遇）給付。醫(yī)?；鸩蛔阒Ц稌r，由市、縣（區(qū)）人民政府統(tǒng)籌解決。

　　市醫(yī)療保障部門（以下簡稱市醫(yī)保部門）負責全市基本醫(yī)保政策的擬定、組織實施和監(jiān)督管理。市社會保險基金管理局及其下屬機構（機構改革后負責醫(yī)療保障經辦業(yè)務的機構，以下簡稱醫(yī)保經辦機構）具體承辦基本醫(yī)保相關事務。

　　縣（區(qū)）醫(yī)療保障行政部門（以下簡稱縣（區(qū)）醫(yī)保部門）負責本行政區(qū)域內基本醫(yī)保管理工作。

　　市、縣（區(qū)）衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管部門應當配合基本醫(yī)保制度改革，同步推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加強醫(yī)藥衛(wèi)生從業(yè)人員職業(yè)道德教育，規(guī)范醫(yī)療和經營行為，滿足參保人員的基本醫(yī)療服務需求。

　　市、縣（區(qū)）稅務部門負責職工醫(yī)保費的全責征收，并按照省相關規(guī)定與醫(yī)保經辦機構共同做好居民醫(yī)保費的征收。

　　市、縣（區(qū)）教育、公安、民政、財政、審計、市場監(jiān)管、退役軍人事務、扶貧等部門及殘聯，按照各自職責，做好基本醫(yī)保管理工作。

　　第四條 市、縣（區(qū)）社會保險監(jiān)督委員會設立基本醫(yī)保監(jiān)督檢查小組，負責指導、協調和監(jiān)督當地基本醫(yī)保工作。

　　第五條 醫(yī)保基金及其收益、醫(yī)保待遇按國家規(guī)定免征稅費。

　　第六條 基本醫(yī)保實行定點醫(yī)療機構和定點零售藥店（以下簡稱定點機構）管理制度。

第二章 醫(yī)保參保

　　第七條 參加基本醫(yī)保的人員統(tǒng)稱為參保人，其中參加職工醫(yī)保的統(tǒng)稱為參保職工、參加居民醫(yī)保的統(tǒng)稱為參保居民。

　　第八條 本市行政區(qū)域內的機關、事業(yè)單位、社會組織、企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、個體工商戶等組織（以下簡稱用人單位），應當按照屬地管理原則，依法為全體職工（含依法招用的外國人及港澳臺人員）參加職工醫(yī)保。

　　有非軍籍職工的軍隊、武警部隊所屬用人單位及其非軍籍職工，可依照本辦法參加職工醫(yī)保。

　　無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員、在本市靈活就業(yè)且辦理港澳臺居民居住證的港澳臺居民以及其他靈活就業(yè)人員，可依照本辦法參加職工醫(yī)保。

　　法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他單位和人員，按照有關規(guī)定參加職工醫(yī)保。

　　第九條 以下人員可參加居民醫(yī)保：

　?。ㄒ唬┏幢巨k法規(guī)定參加了職工醫(yī)保之外的本市戶籍居民，參加居民醫(yī)保。其中本市特困供養(yǎng)人員、困境兒童、社會福利機構收養(yǎng)的政府供養(yǎng)人員、最低生活保障家庭成員、建檔立卡對象、低收入家庭成員和其他特殊困難人員（以下簡稱醫(yī)療救助對象）及未納入醫(yī)療救助對象范圍的城鄉(xiāng)精神和智力殘疾人、其他類別一級或二級重度殘疾人，上述各類人員統(tǒng)稱為困難群眾。

　?。ǘ┰诒臼懈黝惾罩破胀ǜ叩葘W校（含高職、民辦高校、獨立學院）、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制本?？茖W生和研究生（含港、澳、臺、華僑學生，以下簡稱大學生），在中職技校（院，含民辦）接受全日制教育的學生（以下簡稱中職技校學生），參加居民醫(yī)保。上述各類學生統(tǒng)稱為大中專學生。

　?。ㄈ┰诨莓惖貏展と藛T參加本市職工醫(yī)保后，隨其生活并在本市中小學或幼兒園就讀、學齡前的子女可在本市參加居民醫(yī)保。夫妻一方為本市戶籍并已參加職工醫(yī)保的，其非本市戶籍的子女可按此規(guī)定參加居民醫(yī)保。

　?。ㄋ模┮蛏a經營確有困難的國有、集體企業(yè)在職職工（以下簡稱困難企業(yè)人員），可依照本辦法參加居民醫(yī)保。

　?。ㄎ澹┰诒臼芯幼∏肄k理港澳臺居民居住證的未就業(yè)港澳臺居民和其他符合國家、省有關文件規(guī)定的人員，可按照規(guī)定參加居民醫(yī)保。

第三章 醫(yī)?；鹫骷?/span>

　　第十條 醫(yī)保基金實行市級統(tǒng)籌，并遵循市級統(tǒng)一收支管理、統(tǒng)一財政專戶、分賬核算、分級負責的原則。如省對醫(yī)保基金統(tǒng)籌層次另作安排，按省要求執(zhí)行。

　　醫(yī)?；鸱譃椋郝毠せ踞t(yī)療保險基金（以下簡稱職工醫(yī)保基金）、居民基本醫(yī)療保險基金（以下簡稱居民醫(yī)保基金）和基本醫(yī)療保險大病二次補償基金（以下簡稱大病基金）。

　　職工醫(yī)保基金分為：職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、職工補充醫(yī)療保險基金和職工個人賬戶（以下分別簡稱職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金、補充醫(yī)?；鸷蛡€人賬戶）。

　　第十一條 醫(yī)?；鸬膩碓礊橛萌藛挝缓蛥⒈Ｈ死U納的醫(yī)保費、各級財政補助資金、基金的利息收入、按規(guī)定收取的滯納金以及其他收入。

　　第十二條 職工醫(yī)保費與生育保險費一并征收，統(tǒng)一管理。

　　參加職工醫(yī)保（包括綜合基本醫(yī)療保險、住院基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險，以下分別簡稱綜合醫(yī)保、住院醫(yī)保、補充醫(yī)保）應按以下規(guī)定繳納職工醫(yī)保費：

　?。ㄒ唬C關、事業(yè)單位、社會團體的職工必須參加綜合醫(yī)保；其他用人單位或個人可以根據實際選擇參加綜合醫(yī)?；蜃≡横t(yī)保。

　　綜合醫(yī)保的繳費標準為：單位按職工月平均工資總額的5.6%逐月繳納，職工按本人月平均工資總額的2%逐月繳納（以下統(tǒng)稱綜合醫(yī)保繳費基數、費率，其中職工本人的繳費基數統(tǒng)稱本人繳費基數）。職工月平均工資總額低于全市上年度城鎮(zhèn)非私營單位就業(yè)人員平均工資和城鎮(zhèn)私營單位就業(yè)人員平均工資加權計算的全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資（以下統(tǒng)稱全市上年度職工月平均工資）60%的，按全市上年度職工月平均工資的60%計征（以下統(tǒng)稱綜合醫(yī)保繳費基數下限），職工月平均工資總額高于全市上年度職工月平均工資300%的，高出部分不計征職工醫(yī)保費（以下統(tǒng)稱綜合醫(yī)保繳費基數上限）。個人繳費部分由用人單位按月從職工工資中代扣代繳。

　　住院醫(yī)保的繳費標準為：單位按全市上年度職工月平均工資的1.6%逐月繳納（以下統(tǒng)稱住院醫(yī)保繳費基數、費率），職工個人不繳費。

　　靈活就業(yè)人員參保繳費由個人負責。

　　自主擇業(yè)的軍隊轉業(yè)干部未被黨和國家機關、人民團體、企業(yè)事業(yè)單位錄用聘用期間參加綜合醫(yī)保的，以本人退役金為綜合醫(yī)保繳費基數，按規(guī)定費率繳納醫(yī)保費。

　?。ǘ﹨⒓勇毠めt(yī)保的，必須參加補充醫(yī)保，補充醫(yī)保費由用人單位按全市上年度職工月平均工資的0.1%逐月繳納（以下統(tǒng)稱補充醫(yī)保繳費基數、費率）。靈活就業(yè)人員參保繳費由個人負責。

　　企業(yè)參加了本市基本醫(yī)保后，可按規(guī)定建立企業(yè)補充醫(yī)療保險，用于本單位參保人員的醫(yī)療費補助。企業(yè)補充醫(yī)療保險費在職工工資總額4%以內的部分，可以從成本中列支。

　　第十三條 居民醫(yī)?；鹩蓞⒈＞用窭U納的醫(yī)保費與各級政府財政補助組成。

　　2021年居民醫(yī)保個人繳費標準為每人每年300元。自2022年起，居民醫(yī)保個人繳費不低于國家和省規(guī)定標準。

　　困難群眾個人繳費部分，由所在縣（區(qū)）財政承擔，其中醫(yī)療救助對象的個人繳費部分由醫(yī)療救助基金承擔。

　　參保居民凡在6月30日前繳納當年居民醫(yī)保費的，只需按規(guī)定繳納個人繳費部分；在7月1日至12月31日參保并繳納當年醫(yī)保費的（不含繳納下一年度醫(yī)保費的），需同時繳納當年度的各級財政補助部分（當年出生的新生兒、職工醫(yī)保轉居民醫(yī)保的人員除外）。

　　各級財政對居民醫(yī)保的補助資金全部納入居民醫(yī)保基金。市、縣（區(qū)）財政補助居民醫(yī)保的標準，由市政府按國家有關規(guī)定并結合本市實際另行制定。

　　市財政按全市參加居民醫(yī)保的人數，每人每年補助1元；各縣（區(qū)）財政按本縣（區(qū)）參加居民醫(yī)保的人數，每人每年補助2元，作為居民生育保障補助資金，納入居民醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌管理?；莩菂^(qū)居民參加居民醫(yī)保應由惠城區(qū)財政承擔的補助資金，由市財政按每人每年5元的標準分擔。

　　第十四條 市、縣（區(qū)）財政部門應將本級財政承擔的居民醫(yī)保補助資金（含居民生育保障補助金，下同）、資助困難群眾參加醫(yī)療保險的資金納入當年財政預算。

　　市、縣（區(qū)）財政承擔的居民醫(yī)保補助資金，應在每年的6月30日前，按醫(yī)保經辦機構提供的本年度參加居民醫(yī)保人數和補助標準，一次性撥入市居民醫(yī)?；鹭斦?。

　　困難群眾參加居民醫(yī)保的個人繳費部分，由醫(yī)保經辦機構在當年的6月30日前向所在地財政部門申請，并直接劃入市居民醫(yī)?；鹭斦簦粚儆卺t(yī)療救助對象的，從醫(yī)療救助基金中劃撥。

　　參保大中專學生所需政府補助資金，按照學校（含分校區(qū)）隸屬關系，由同級財政負責安排。市、縣（區(qū)）財政對大中專學生的補助標準按本市居民醫(yī)保的補助標準執(zhí)行。其中，市財政負擔市屬院校（含分校區(qū)或分支機構）及其縣（區(qū)）所屬中職技校參保學生的市級財政應補助資金；縣（區(qū)）財政負擔本縣（區(qū)）參與舉辦的市屬院校（含分校區(qū)或分支機構）及本縣（區(qū)）所屬中職技校參保學生的縣（區(qū)）級財政應補助的資金。大學生日常所需的醫(yī)療資金，繼續(xù)按高校隸屬關系，由同級財政予以補助。

第四章 醫(yī)保基金管理

　　第十五條 用人單位及其職工應按時足額繳納醫(yī)保費。用人單位應定期向職工公布醫(yī)保費的繳納情況，接受工會組織和職工的監(jiān)督。

　　企業(yè)發(fā)生撤銷、吊銷、解散、合并、分立、轉讓、租賃、承包等情況時，按法律法規(guī)規(guī)定應承擔其單位職工醫(yī)療保險責任的接收或承續(xù)經營者，應及時繳納職工醫(yī)保費。破產企業(yè)應按規(guī)定優(yōu)先清償欠繳的醫(yī)保費。

　　破產、關閉的國有、縣級以上集體企業(yè)應為距法定退休年齡5年以內（含5年）的職工，一次性以全市上年度職工月平均工資（以每年遞增10％計算）為基數，按5.7%的繳費比例（含補充醫(yī)保）、個人按2%的比例繳至法定退休年齡；達到法定退休年齡后，達不到規(guī)定繳費年限的，單位和個人繳費部分由個人繳至規(guī)定年限為止。

　　第十六條 用人單位繳納的醫(yī)保費按下列渠道列支：機關和財政全額撥款的事業(yè)單位列入地方財政預算安排；其他事業(yè)單位和社會團體按原資金渠道解決；企業(yè)從成本中列支。

　　參保人個人繳納的醫(yī)保費不計征個人所得稅。

　　第十七條 用人單位未按規(guī)定足額繳納和代扣代繳醫(yī)保費的，由稅務部門責令限期繳納。

　　用人單位未按規(guī)定繳納醫(yī)保費的，未繳費期間所屬職工發(fā)生的醫(yī)療費用，由用人單位按本辦法的相關規(guī)定承擔（靈活就業(yè)人員由個人承擔）。

　　第十八條 大病基金從職工補充醫(yī)?；鸷途用襻t(yī)?；鸬臍v年結余按9：1的比例提??；職工生育津貼從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金中據實列支。

　　第十九條 普通門診醫(yī)療費用實行年度定額包干給門診定點機構使用，超支不補。門診定額包干費用分別從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和居民醫(yī)?；鹬辛兄?。

　　普通門診的有關規(guī)定及包干經費的具體標準，由市醫(yī)保部門會同市財政、衛(wèi)生健康部門根據門診包干經費的具體使用情況適時調整。

　　第二十條 醫(yī)?；鸺{入市財政專戶管理，?？顚Ｓ?，任何單位和個人不得擠占挪用，不得用于平衡財政預算。

　　醫(yī)?；鸢磭乙?guī)定利率計算利息。

　　第二十一條 各縣（區(qū)）政府應加強對醫(yī)?；鹗罩У谋O(jiān)督管理，必須完成市政府下達的基本醫(yī)保參保和醫(yī)保費征收任務，確?；鹗罩胶狻?/span>

　　完成當年征收任務后，本縣（區(qū)）醫(yī)保基金出現收不抵支時，由醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌解決。

　　未完成當年征收任務導致本縣（區(qū)）醫(yī)?；鸪霈F收不抵支時，由市、縣（區(qū)）財政按2：8的比例分擔。

第五章 附則

　　第二十二條 離休人員的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決，支付確有困難的由當地政府解決。領取撫恤定期補助的優(yōu)撫對象的醫(yī)療保障辦法按國家、省、市的有關規(guī)定執(zhí)行。

　　第二十三條 參保人醫(yī)保待遇、服務管理和定點機構管理，按醫(yī)保待遇和服務管理清單執(zhí)行。

　　第二十四條 用人單位、定點機構、參保人、工作人員發(fā)生違反醫(yī)保規(guī)定行為的，由相關部門依法處理。

　　第二十五條 大病二次補償的具體承辦方式，由市政府另行規(guī)定。

　　第二十六條 市醫(yī)保、財政部門可根據本市經濟社會發(fā)展情況及國家、省、市相關要求，按照規(guī)定程序，對醫(yī)保繳費、財政補助和相關醫(yī)保待遇標準進行調整。市醫(yī)保部門應根據本辦法會同相關部門制定并完善相應的配套文件。

　　第二十七條 本辦法自印發(fā)之日起施行（本辦法規(guī)定的職工醫(yī)保繳費標準執(zhí)行時間按國家和省有關規(guī)定執(zhí)行），有效期至2025年12月31日。《惠州市人民政府關于印發(fā)〈惠州市社會基本醫(yī)療保險辦法〉的通知》（惠府〔2015〕158號）、《惠州市人民政府關于調整惠州市社會基本醫(yī)療保險有關政策的通知》（惠府〔2016〕57號）同時廢止。

　　附件：醫(yī)保待遇和服務管理清單

附件

醫(yī)保待遇和服務管理清單

　　一、醫(yī)保費繳費管理清單

　?。ㄒ唬┯萌藛挝粦从嘘P規(guī)定到經營地或工商登記地的稅務部門辦理繳費登記并申報繳納職工醫(yī)保費，醫(yī)保經辦機構根據稅務部門提供的繳費登記信息辦理參保登記；以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保的攜帶本人身份證、戶口簿或港澳臺居民居住證到戶籍所在地稅務部門辦理。

　　（二）居民醫(yī)保費繳納：

　　居民醫(yī)保以家庭為參保單位，到戶籍登記地醫(yī)保經辦機構或鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）社會保險管理所（以下簡稱社保所，如機構改革后鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道不再設立社保所，由機構改革后負責醫(yī)療保障的機構負責）辦理參保手續(xù)；同一戶口簿內符合參保條件的成員原則上應同時參保（已在本市行政區(qū)域外參加基本醫(yī)保的人員除外）。

　　1．居民以家庭為單位參保時，應向醫(yī)保經辦機構或社保所提供戶口簿及復印件，同時填寫《惠州市居民醫(yī)保參保登記表》，辦理參保登記手續(xù)。

　　2．村民委員會為本轄區(qū)內居民辦理參保時，應由家庭填寫《惠州市居民醫(yī)保參保登記表》，可由村民委員會代收醫(yī)保費。村民委員會應匯總《惠州市居民醫(yī)保參保登記表》報送所在地社保所或醫(yī)保經辦機構，辦理參保登記手續(xù)。

　　3．困難群眾參加居民醫(yī)保時，應由其認定部門組織參保；縣級民政、扶貧、殘聯等部門應按時將所認定的困難群眾人員名冊提供給同級醫(yī)保經辦機構辦理參保登記手續(xù)。

　　4.大中專學生由學校組織以學?；虬嗉墳閱挝唤y(tǒng)一填寫《惠州市居民醫(yī)保參保登記表》，同時提供參保大中專學生的身份證復印件，到學校所在地醫(yī)保經辦機構或社保所辦理參保手續(xù)。大中專學生參加居民醫(yī)保的繳費時間，為每年的9月1日至11月30日。當年的9月1日至次年的8月31日為一個醫(yī)保年度（以下統(tǒng)稱學生醫(yī)保年度）。大中專學生以自愿為原則參加居民醫(yī)保，其中已隨家庭參加本市或市外居民醫(yī)保的學生，可不隨學校組織參保。

　　5.在惠異地務工人員可憑身份證、戶口簿復印件和子女身份證件，到居住地醫(yī)保經辦機構或社保所填寫《惠州市居民醫(yī)保參保登記表》，為其在本市中小學、幼兒園就讀的子女、學齡前子女辦理參保手續(xù)；其在本市中小學、幼兒園就讀的子女也可由學?；蛴變簣@統(tǒng)一到學校所在地醫(yī)保經辦機構或社保所辦理參保手續(xù)。夫妻一方為本市戶籍并已參加職工醫(yī)保的，其非本市戶籍的子女可按此方式辦理參保手續(xù)。

　　6.困難企業(yè)應到當地稅務部門和醫(yī)保經辦機構辦理職工醫(yī)保暫停手續(xù)，當企業(yè)恢復生產或被轉讓、兼并后，原企業(yè)或承繼企業(yè)應繼續(xù)為其職工辦理職工醫(yī)保手續(xù)。

　?。ㄈ﹨⒈Ｈ擞邢铝星樾沃坏?，應及時到參保地稅務部門、醫(yī)保經辦機構或社保所辦理變更手續(xù)：

　　1.參加職工醫(yī)保的人員，在與用人單位終止或者解除勞動合同后，用人單位應在職工辦理終止或解除勞動合同后的15個工作日內，到稅務部門及醫(yī)保經辦機構辦理醫(yī)療保險關系終結或轉移等相關手續(xù)。

　　2.參保人應征入伍的，用人單位或家庭成員應在20個工作日內，憑當地政府征兵辦發(fā)出的《入伍通知書》到戶籍所在地稅務部門及醫(yī)保經辦機構（或社保所）辦理停保手續(xù)。退役軍人（含武裝警察部隊，下同）服現役年限視同職工醫(yī)保繳費年限，與入伍前和退出現役后參加職工醫(yī)保的繳費年限合并計算為累計繳費年限；新的續(xù)（參）保時間，從批準退出現役的時間開始計算。退役軍人在批準退出現役后3個月內辦理續(xù)（參）保繳費手續(xù)的，其服現役時間視為職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保的連續(xù)繳費時間；超過3個月后再辦理續(xù)（參）保的，按本年度內參保繳費的有關規(guī)定執(zhí)行，其服役時間不計算為連續(xù)繳費時間（計劃分配的軍隊轉業(yè)干部、自主擇業(yè)的軍隊轉業(yè)干部和應由政府安置的退役士兵（士官）因安置等情況造成的延期除外，但最長不超過1年）。

　　參加居民醫(yī)保的人員，實現就業(yè)后或以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保的，自動中止居民醫(yī)保關系，所繳的居民醫(yī)保費不予退還。

　?。ㄋ模┚用襻t(yī)保費按自然年度繳交。在一個年度內新參加居民醫(yī)保的，應一次性繳納當年醫(yī)保費。連續(xù)參保居民原則上應在每年的9月1日起至12月31日繳納下一年度的醫(yī)保費。

　　各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府和街道辦事處負責轄區(qū)內居民參保的宣傳發(fā)動、政策咨詢，并在每年的9至12月份組織村民委員會和社區(qū)工作站動員所有居民參加居民醫(yī)保。

　　村民委員會可統(tǒng)一為轄區(qū)內居民代辦繳費手續(xù)并及時繳納代收的居民醫(yī)保費。

　　由學校組織參保的大中專學生及異地務工人員子女的醫(yī)保費由學校代收代繳。

　　參保居民、村民委員會、學校應到稅務部門或按稅務部門提供的繳費渠道繳納醫(yī)保費，其中新參保居民應憑醫(yī)保經辦機構或社保所出具的繳費憑證繳費。

　?。ㄎ澹┓媳臼腥霊魲l件的新生兒在出生后8個月（含8個月）內參保的，新生兒自出生之日起至辦理參保繳費手續(xù)期間內因病住院（或因搶救無效死亡的）發(fā)生政策內費用，由居民醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付。新生兒跨年度產生的住院醫(yī)療費用，須繳納上一年度的醫(yī)保費后，居民醫(yī)?；鸱娇砂匆?guī)定支付；新生兒因搶救無效死亡的，憑居民死亡醫(yī)學證明（推斷）書和夫妻雙方的結婚證與戶口簿登記參保繳費。

　?。┌磭液褪♂t(yī)療保險關系轉移接續(xù)規(guī)定辦理轉入的，在3個月內（含3個月）辦理參保繳費手續(xù)，其繳費年限接續(xù)計算。

　　參保人連續(xù)欠繳醫(yī)保費未超過3個月（含3個月）的可以補繳，補繳后連續(xù)計算參保時間，并正常享受醫(yī)保待遇，期間發(fā)生政策內費用可由醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付。

　　連續(xù)欠繳醫(yī)保費超過3個月（不含3個月）法律法規(guī)規(guī)章規(guī)定應補繳的可以補繳，補繳時間只計算為累計繳費時間和本市實際繳費時間，不計算為連續(xù)繳費時間，期間發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)?；鸩挥柚Ц?；超過3個月以后再參?；蜓a繳的，從參保或補繳的次月起享受醫(yī)保待遇。

　　達到法定退休年齡但未達規(guī)定繳費年限的參保職工，除法律法規(guī)規(guī)章規(guī)定可以補繳職工醫(yī)保費外，其他情況均不可以補繳。

　　二、退休人員免繳醫(yī)保費待遇清單

　　參加職工醫(yī)保的人員在辦理退休手續(xù)時，在本市實際繳納職工醫(yī)保費滿10年，且累計繳費年限符合下列條件的，其退休后用人單位和個人不再繳納職工醫(yī)保費，個人按規(guī)定享受職工醫(yī)保待遇：

　?。ㄒ唬?021年辦理按月領取養(yǎng)老保險待遇手續(xù)的人員，累計繳費年限滿19年；

　?。ǘ?022年辦理按月領取養(yǎng)老保險待遇手續(xù)的人員，累計繳費年限滿20年；

　?。ㄈ?023年辦理按月領取養(yǎng)老保險待遇手續(xù)的人員，累計繳費年限滿21年；

　?。ㄋ模?024年辦理按月領取養(yǎng)老保險待遇手續(xù)的人員，累計繳費年限滿22年；

　?。ㄎ澹?025年辦理按月領取養(yǎng)老保險待遇手續(xù)的人員，累計繳費年限滿23年；

　?。?026年辦理按月領取養(yǎng)老保險待遇手續(xù)的人員，累計繳費年限滿24年；

　　（七）2027年及以后辦理按月領取養(yǎng)老保險待遇手續(xù)的參保女職工，累計繳費年限滿25年；

　?。ò耍﹨⒈Ｄ新毠ぐ瓷鲜龇椒ㄍ扑阒?032年及以后辦理按月領取養(yǎng)老保險待遇手續(xù)的，累計繳費年限滿30年。

　　參保職工退休時不滿本辦法規(guī)定繳費年限的（含已辦理退休手續(xù)人員、達到退休年齡而未領取養(yǎng)老金或退休金的靈活就業(yè)人員、符合國家和省有關規(guī)定在惠州安置的人員、不在本市領取養(yǎng)老待遇但辦理退休手續(xù)時仍在本市參加職工醫(yī)保的中央和省屬駐惠機關和企事業(yè)單位參保人，下同），可繼續(xù)逐月繳費至規(guī)定年限后停止繳費并繼續(xù)享受職工醫(yī)保待遇。選擇參加綜合醫(yī)保的，綜合醫(yī)保繳費基數為其本人基本養(yǎng)老金或退休金（單位繳納時，單位和個人的繳費比例為：5.6%和2%），綜合醫(yī)保繳費基數上下限及費率按照本辦法規(guī)定執(zhí)行。住院醫(yī)保和補充醫(yī)保的繳費基數和費率按本辦法規(guī)定執(zhí)行。

　　計劃分配軍隊轉業(yè)干部和符合政府安排工作條件的退役士兵及經組織、人力資源社會保障部門辦理調動手續(xù)的參保人達到法定退休年齡時，達不到規(guī)定繳費年限的，由用人單位和參保人按本辦法規(guī)定繳納；自主擇業(yè)軍隊轉業(yè)干部和符合政府安排工作條件但選擇自主就業(yè)或靈活就業(yè)的退役士兵達到法定退休年齡時，達不到規(guī)定繳費年限的，由安置地財政和參保人按本辦法規(guī)定承擔。

　　按國家和省醫(yī)療保險關系轉移接續(xù)規(guī)定辦理轉移的市外醫(yī)療保險繳費年限（含軍齡），納入累計繳費年限計算。

　　2016年前已辦理退休手續(xù)并選擇一次性躉繳或按月已繳滿10年的人員不再繳納醫(yī)保費；已選擇一次性躉繳的，所繳醫(yī)保費不予退還；辦理按月繳納的，累計繳費年限和本市實際繳費年限達到規(guī)定繳費年限后，不再繳納醫(yī)保費，超出部分不予退還。2021年前已辦理退休手續(xù)并按原規(guī)定繼續(xù)繳費，累計繳費年限達到原規(guī)定且本市實際繳費年限滿10年的不再繳納醫(yī)保費，超出部分不予退還。

　　三、醫(yī)保待遇清單

　　參保人因?。ê嫌媱澤呱头且虻谌艘馔鈧?，下同）就醫(yī)發(fā)生的在起付標準以上（特殊規(guī)定除外，下同）、最高支付限額以下的符合醫(yī)保政策規(guī)定的藥品、醫(yī)用耗材、診療項目及醫(yī)療服務設施范圍的門診、住院醫(yī)療費用（以下簡稱政策內費用），由醫(yī)?；鸢匆?guī)定的比例給予支付。醫(yī)保藥品和醫(yī)用耗材、診療項目和醫(yī)療服務設施范圍及支付標準按國家和省規(guī)定的目錄執(zhí)行。

　　參保人因病發(fā)生的住院和門診特定病種（以下簡稱門特）政策內費用，醫(yī)?；鹪谝粋€年度內的最高支付限額為：職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額為60萬元；居民醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~為50萬元。

　　參保職工年度內發(fā)生的住院和門特政策內費用，超過職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額的部分，由補充醫(yī)?；鹬Ц?5%。參保居民年度內發(fā)生的住院和門特政策內費用，超過居民醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~的，醫(yī)?；鸩辉僦Ц?，由參保人自行負擔。

　?。ㄒ唬┢胀ㄩT診待遇：參保居民應在本市行政區(qū)域內就近選擇一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（含所轄行政村衛(wèi)生站）或街道辦事處社區(qū)衛(wèi)生服務中心（以下統(tǒng)稱基層衛(wèi)生服務機構），其中未成年人可選擇一家兒童醫(yī)院；參保職工可在本市行政區(qū)域內選擇一家定點醫(yī)療機構，作為本人的普通門診醫(yī)療機構（以下統(tǒng)稱門診定點機構）。參保人因病在門診定點機構發(fā)生門診政策內費用，醫(yī)?；鹬Ц稑藴嗜缦拢?/span>

　　1.職工醫(yī)?；鹬Ц稑藴蕿椋好咳嗣磕甑睦塾嬛Ц断揞~為1000元（其中，診斷為各類精神疾病的患者不設年度最高支付限額）；在本市行政區(qū)域內基層衛(wèi)生服務機構、二級、三級定點醫(yī)療機構就醫(yī)的，單次門診費用醫(yī)保基金支付比例分別為80%、60%、55%；經門診定點機構轉診（含急診）到本市行政區(qū)域內其他定點醫(yī)療機構就診的門診費用，支付比例分別減少10個百分點；每次支付限額為140元。慢性病患者門診發(fā)生的長處方醫(yī)藥費用不設單次限額，但不得超過年度限額的50%。

　　2.居民醫(yī)?；鹬Ц稑藴蕿椋好咳嗣磕甑睦塾嬛Ц断揞~為800元（其中，診斷為各類精神疾病的患者不設年度最高支付限額）；單次門診費用支付比例為75%，每次支付限額為70元；經門診定點機構轉診（含急診）到本市行政區(qū)域內其他定點醫(yī)療機構就診及門診定點機構為兒童醫(yī)院的門診費用，支付比例為60%，每次支付限額為60元。慢性病患者門診發(fā)生的長處方醫(yī)藥費用不設單次限額，但不得超過年度限額的50%。

　?。ǘ┳≡捍觯簠⒈Ｈ艘虿“l(fā)生的住院政策內費用（含為辦理當次住院手續(xù)前24小時內在本院發(fā)生的急診和門診檢查政策內費用；留院觀察期間發(fā)生的政策內費用，下同），在起付標準以上、最高支付限額以下的部分，由醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付。

　　1.住院起付標準：按醫(yī)院等級確定，一級醫(yī)院200元、二級醫(yī)院400元、三級醫(yī)院800元，其中縣級（含二級）中醫(yī)院200元。本市行政區(qū)域外的醫(yī)院，起付標準統(tǒng)一為1600元。住院政策內費用在起付標準以下的由參保人自負。

　　2.住院政策內費用報銷比例：參保人因病發(fā)生的住院政策內費用，由醫(yī)?；鸢慈缦聵藴手Ц叮?/span>

　?。?）參保職工連續(xù)繳費滿6個月后（不含6個月），在本市行政區(qū)域內定點醫(yī)療機構就醫(yī)或經批準按規(guī)定轉診、轉院的（含本市行政區(qū)域外的急診住院），發(fā)生的住院政策內費用，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支付比例為95%；不按規(guī)定轉診、轉院或自行到本市行政區(qū)域外當地定點醫(yī)療機構住院或參保繳費不滿6個月（含6個月）住院的，醫(yī)?；鹬Ц侗壤秊?0%。

　?。?）參保居民在本市行政區(qū)域內定點醫(yī)療機構就醫(yī)或經批準按規(guī)定轉診、轉院的（含本市行政區(qū)域外的急診住院），發(fā)生的住院政策內費用，居民醫(yī)?；鸬闹Ц侗壤秊橐患夅t(yī)院95%，二級醫(yī)院85%，三級醫(yī)院75%。不按規(guī)定轉診、轉院或自行到本市行政區(qū)域外當地定點醫(yī)療機構住院的，醫(yī)?；鹬Ц侗壤秊?5%（異地就讀的學生除外）。

　?。?）參保人應按衛(wèi)生健康部門規(guī)定的分級診療要求就醫(yī)，凡不按衛(wèi)生健康部門確定的轉診、轉院“病種清單”就醫(yī)的，醫(yī)保基金支付比例分別下調10個百分點（急診除外）。

　?。?）定點醫(yī)療機構應根據自身診療能力和參保人病情需要辦理轉診手續(xù)；確需轉往省內其他市定點醫(yī)療機構治療的，原則上由惠城區(qū)范圍內三級醫(yī)院（急診除外）轉往廣東省高水平醫(yī)院?；蓐枀^(qū)、大亞灣區(qū)和仲愷高新區(qū)的三級醫(yī)院轉診、轉院按縣級標準執(zhí)行。

　?。ㄈ┐蟛《窝a償待遇：參保人一個年度內發(fā)生的住院和門特政策內費用，經醫(yī)?；鹬Ц逗蟮膫€人自付比例部分費用（含住院起付標準）累計達到10000元以上的部分，由大病基金支付95%。下列醫(yī)療費用不納入大病基金支付范圍：

　　1.不符合轉診、轉院規(guī)定或自行到市外當地定點醫(yī)療機構就醫(yī)的（異地就讀的學生和本市行政區(qū)域外的急診住院除外）。

　　2.辦理異地就醫(yī)后到異地就醫(yī)選定地區(qū)之外的醫(yī)療機構就醫(yī)的（到本市行政區(qū)域內定點機構和符合當地轉診、轉院規(guī)定到當地省級定點醫(yī)療機構就醫(yī)除外）。

　　3.在本市就診不按規(guī)定轉診、轉院下調的10個百分點。

　?。ㄋ模╅T特待遇：參保人享受門特待遇須經門特指定定點醫(yī)療機構確診并選定符合條件的定點醫(yī)療機構作為本人就診醫(yī)療機構（有特殊規(guī)定的除外）；選定醫(yī)療機構原則上一年內不變更，參保人員確因病情需要及居住地遷移等情形需要變更選定醫(yī)療機構的，可向參保地醫(yī)保經辦機構申請辦理變更手續(xù)。門特準入實施備案管理，本辦法實施后符合門特準入標準的參保人可到指定定點醫(yī)療機構申請門特待遇，由指定定點醫(yī)療機構按照標準予以確認，同時出具《惠州市基本醫(yī)保門診特定病種待遇確認書》，并將確認信息上傳醫(yī)保經辦機構備案。門特實行分類管理，藥品目錄、支付標準和診斷標準按省的規(guī)定執(zhí)行。未納入省門特目錄的病種及門特待遇調整，由市醫(yī)保部門在征求有關部門和醫(yī)療專家意見后制定。

　　門特費用年度限額為醫(yī)?；鸢幢壤Ц恫糠趾蛥⒈Ｈ藗€人按比例支付部分之和（以下簡稱門特限額）。門特限額原則上應按一個年度內的最高支付限額的月（或季）平均數逐月（或季）使用，不可跨年度使用。

　　與門特病種疾病診療無關的醫(yī)療費用，醫(yī)保基金不予支付。

　　1.一類門特共23項，門特限額為4000元（2021年1月1日零時后診斷為高血壓或糖尿病的不設年度限額），職工醫(yī)?；鸬闹Ц侗壤秊?5%，個人的支付比例為5%；參保職工連續(xù)繳費不滿6個月（含6個月），職工醫(yī)保基金的支付比例為50%，個人的支付比例為50%；居民醫(yī)?；鸬闹Ц侗壤秊?5%，個人支付比例為45%（其中高血壓、糖尿病醫(yī)?；鹬Ц侗壤胀ㄩT診一致）。具體為：肝硬化（失代償期）、慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）、惡性腫瘤（非放、化療治療）、慢性阻塞性肺氣腫并反復肺感染、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺結核活動期間、類風濕性關節(jié)炎、慢性活動性肝炎（不含聚乙二醇干擾素α-2a<或2b>注射液治療丙型肝炎）、帕金森病、糖尿病、冠心?。ǚ磸桶l(fā)作的心絞痛或心肌梗塞）、高血壓病二期以上（含二期）、腦血管疾病及腦障礙性病變后遺癥期、兒童白血病、艾滋病機會性感染、慢性粒細胞白血病、腦梗死、甲狀腺功能亢進性心臟病、重癥肌無力、骨髓增生異常綜合癥、心臟瓣膜置換和癲癇。

　　2.二類門特共9項，醫(yī)?；鸬闹Ц侗壤秊?5%，參保人個人的支付比例為5%；參保職工連續(xù)繳費不滿6個月（含6個月），職工醫(yī)?；鸬闹Ц侗壤秊?0%，個人的支付比例為50%。具體為：重癥精神分裂癥（共6類）的門特不設年度限額，使用“長效針劑”時，由醫(yī)?；鸢疮煶讨Ц栋ㄖ委熧M用在內的醫(yī)藥費用；耐藥性肺結核的門特限額為1.5萬元；慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干擾素α-2a<或2b>注射液治療）和骨髓增生異常綜合癥（放、化療）的門特限額為3萬元；血友病、內臟器官置換術及骨髓移植術后（抗排斥治療期）和慢性腎功能衰竭（尿毒癥期的透析治療）門特限額為5萬元；惡性腫瘤（放療、化療、內分泌治療，含“生物靶向藥物”治療、甲磺酸伊馬替尼治療慢性粒細胞白血病和胃腸間質瘤）不設年度限額，由醫(yī)?；鸢疮煶袒蛩幤肥褂孟拗菩砸?guī)定支付包括治療費在內的醫(yī)藥費用，仍可享受一類門特待遇；地中海貧血不設年度限額，由醫(yī)?；鸢疮煶讨Ц栋ㄖ委熧M用在內的醫(yī)藥費用。

　　3.參保人患2項以上（含2項）門特病種疾病的，其門特限額標準以其中最高的一種確定，并在此基礎上增加定額1000元；參保職工如患2項以上（含2項）門診特定病種疾病的，其中有1項規(guī)定應在定點醫(yī)療機構就醫(yī)的，須在定點醫(yī)療機構就醫(yī)。

　　4.參保職工經確認享受下列8項門特待遇的，可在本市行政區(qū)域內由醫(yī)保經辦機構指定的定點機構就醫(yī)、購藥：慢性活動性肝炎（不含聚乙二醇干擾素α-2a<或2b>注射液治療丙型肝炎）、類風濕性關節(jié)炎、帕金森病、糖尿病、冠心?。ǚ磸桶l(fā)作的心絞痛或心肌梗塞）、高血壓病二期以上（含二期）、腦血管疾病及腦障礙性病變后遺癥期和內臟器官置換術及骨髓移植術后（抗排斥治療期）。其中，2021年1月1日零時起診斷為高血壓或糖尿病的患者（含2020年12月31日24時前診斷為高血壓或糖尿病，但未享受門特待遇的），應在本人選定的門診定點機構就醫(yī)購藥，所產生的醫(yī)療費用納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。

　　5.參保人經確認享受門特待遇的，只能在本市行政區(qū)域內的定點醫(yī)療機構就診（符合轉診、轉院“病種清單”的病種，經轉診、轉院后可在就診醫(yī)療機構就診購藥）；已辦理異地就醫(yī)手續(xù)在本市行政區(qū)域外當地定點醫(yī)療機構就醫(yī)的及按本辦法規(guī)定可在本市行政區(qū)域內由醫(yī)保經辦機構指定的定點機構就醫(yī)、購藥的除外。外配處方有效期，按國家和省有關規(guī)定執(zhí)行。

　　6.經確認享受門特待遇的參保人，因患肺結核活動期間和慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干擾素α-2a<或2b>注射液治療）等2項病種疾病的，門特待遇有效期為6個月，臨床表現符合繼續(xù)治療條件的，經具有副主任職稱以上?？漆t(yī)師確定，最長不超過12個月；耐藥性肺結核最長不超過36個月。

　?。ㄎ澹┞毠めt(yī)保個人賬戶待遇：參加職工綜合醫(yī)保的參保職工和退休人員，建立個人賬戶。

　　1.個人賬戶由參保職工個人繳費和依據不同年齡段按規(guī)定比例劃入的單位繳費部分及存款利息組成。單位繳納部分具體劃入個人賬戶標準為：35周歲（含35周歲）以下的職工，按本人繳費基數的1%劃入；35周歲以上至45周歲（含45周歲）的職工，按本人繳費基數的1.3%劃入；45周歲以上至退休前的職工（包括達到退休年齡但未達到規(guī)定繳費年限的參保職工），按本人繳費基數的2%劃入；退休人員以本人基本養(yǎng)老金或退休金（未領取養(yǎng)老金或退休金及本人養(yǎng)老金或退休金低于全市上年度職工月平均工資80%的，按全市上年度職工月平均工資的80%計算）為基數按4.5%的比例劃入，退休人員個人賬戶劃入金額由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金歷年結余列支。

　　2.個人賬戶可用于支付參保職工本人及其配偶、父母、子女或本人其他親屬所發(fā)生的下列費用：

　?。?）在本市定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的屬個人支付的醫(yī)療費用和到定點零售藥店購買符合規(guī)定的商品所發(fā)生的費用；

　?。?）健康體檢和預防接種疫苗費用（按規(guī)定免費的除外）；

　　（3）購買商業(yè)健康保險和繳納醫(yī)保費。

　　3.參保職工死亡的，個人賬戶余額可由其法定繼承人提取現金或消費；參保職工異地轉移時，其個人賬戶余額可提取現金，并終結醫(yī)療保險關系。參保職工辦理異地就醫(yī)手續(xù)的，個人賬戶每年以現金形式劃入本人金融賬戶。

　　四、生育保障待遇清單

　?。ㄒ唬﹨⒈Ｈ朔嫌媱澤呱拈T診產前檢查費用實行總額包干，具體標準為：職工醫(yī)?；鹬Ц断揞~為1500元，報銷比例為95%；居民醫(yī)?；鹬Ц断揞~為1000元，報銷比例為75%。參保人原則上選定一家市內定點醫(yī)療機構作為本人的產前檢查定點機構。經生育備案和異地就醫(yī)備案后在本市行政區(qū)域外進行產前檢查的費用實行總額包干（不可同時享受本市行政區(qū)域內產前檢查待遇），標準為500元。

　?。ǘ﹨⒈Ｂ毠みB續(xù)繳納醫(yī)保費不滿6個月（含6個月），符合計劃生育政策終止妊娠或分娩的（以住院當月為計算點，下同），發(fā)生的住院政策內費用（含新生兒非疾病治療產生的政策內費用，下同），醫(yī)?；鸬闹Ц侗壤秊?0%；連續(xù)繳納醫(yī)保費滿6個月后（不含6個月），醫(yī)?；鸬闹Ц侗壤秊?00%。

　　參保職工符合計劃生育政策，在本市行政區(qū)域外住院分娩或終止妊娠的醫(yī)療費用（含生育時產生的其他醫(yī)療費用），以及參保職工未就業(yè)配偶未參加職工生育保險（本市職工醫(yī)保）和戶籍所在地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（本市居民醫(yī)保），符合計劃生育政策住院分娩或終止妊娠產生的住院政策內費用，實行總額包干，標準為2000元。

　?。ㄈ﹨⒈＞用穹嫌媱澤叻置浠蚪K止妊娠，發(fā)生的住院政策內費用，醫(yī)?；鸢聪铝斜壤Ц叮阂患夅t(yī)院100%，二級和三級醫(yī)院90%。

　?。ㄋ模﹨⒈Ｂ毠?，按規(guī)定繳納了職工醫(yī)保費，有下列情形之一的，享受生育津貼：

　　1.女職工生育享受產假。

　　2.享受計劃生育手術休假。

　　3.法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他情形。

　　參保職工符合上述條件享受生育津貼時，應當同時具備下列條件：

　　1.用人單位為職工累計繳費（靈活就業(yè)人員連續(xù)參保繳費）滿12個月（含12個月）以上，并繼續(xù)繳費；參保職工生育時（含住院分娩、終止妊娠和計劃生育手術，下同）前6個月直至用人單位申領生育津貼時均處于職工醫(yī)保參保繳費狀態(tài)。參加居民醫(yī)保的繳費時間不予累計計算為享受生育津貼的時間。

　　2.符合國家和省人口與計劃生育規(guī)定。

　?。ㄎ澹┥蛸N發(fā)放標準：

　　1.計發(fā)基數：生育津貼按照參保人生育假期開始之日前12個月的本人月平均繳費基數計算（參加住院醫(yī)保的或繳費未滿12個月的參保人按照其生育假期開始之日時綜合醫(yī)保繳費基數下限計算），每天的計發(fā)基數為本人月平均繳費基數除以30天。

　　2.職工享受生育津貼的假期天數：

　?。?）產假：順產的，98天；難產的，增加30天；生育多胞胎的，每多生育1個嬰兒，增加15天；懷孕未滿4個月終止妊娠的，根據醫(yī)療機構的意見，15天至30天；懷孕滿4個月終止妊娠的，42天；懷孕滿7個月終止妊娠的，75天。

　?。?）計劃生育手術休假：取出宮內節(jié)育器的，1天；放置宮內節(jié)育器的，2天；結扎輸卵管的，21天；施行輸精管結扎的，7天；施行輸卵管或者輸精管復通手術的，14天。同時施行兩種節(jié)育手術的，合并計算假期。

　　職工依照計劃生育法律、法規(guī)規(guī)定享受獎勵的產假或者看護假期，由用人單位按照規(guī)定發(fā)放工資，不享受生育津貼。

　　國家和省對生育假期作出新規(guī)定的，生育津貼的計算天數相應調整。

　　五、醫(yī)保待遇管理清單

　?。ㄒ唬﹨⒈Ｈ嗽谕粫r間段內，只能參加一種基本醫(yī)保，享受相應的醫(yī)保待遇。

　　失業(yè)人員在領取失業(yè)保險金期間應參加職工醫(yī)保，其單位繳費部分由失業(yè)保險基金承擔，個人繳納部分在每月領取的失業(yè)保險金中扣繳。本市戶籍的失業(yè)人員在領取失業(yè)保險金期滿后可按本辦法的有關規(guī)定參加職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保。

　?。ǘ﹨⒈Ｈ嗽诒灸甓葍葏⒈＠U費的，從參保人開始繳納醫(yī)保費的次月起享受醫(yī)保待遇。

　　參保居民在規(guī)定繳費時間內繳納下一年度醫(yī)保費的，從下一年度1月1日起享受醫(yī)保待遇。

　　參保人在應繳費日期內未繳費的，自欠繳醫(yī)保費的次月起，停止享受醫(yī)保待遇。

　?。ㄈ﹨⒈Ｈ丝缒甓茸≡旱慕Y算時間以出院時間為準，年度最高支付限額以出院時的自然年度計算。

　　參保居民在年度內轉為參加職工醫(yī)保的，在職工醫(yī)保待遇生效前所發(fā)生的醫(yī)療費用由居民醫(yī)?；鹬Ц?；參保職工停保后在次月參加居民醫(yī)保的，參保當月內發(fā)生的醫(yī)療費用，由居民醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付。

　　參保居民參保年度內選擇參加職工醫(yī)保的，視為職工醫(yī)保連續(xù)繳費；居民醫(yī)保參保繳費時間不計算為職工醫(yī)保累計繳費年限。

　?。ㄋ模┽t(yī)?；鹋c定點機構的具體結算辦法由市醫(yī)保部門會同市衛(wèi)生健康、財政等部門另行制定。

　　（五）醫(yī)保經辦機構應加強對已辦理門特人員的跟蹤服務管理，不定期組織對已辦理門特人員進行專項病種檢查，檢查所需的醫(yī)療費用由醫(yī)?；鹬Ц?。

　?。┫铝嗅t(yī)療費用不納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?/span>

　　1.應當從工傷保險基金中支付的；

　　2.應當由第三人負擔的；

　　3.應當由公共衛(wèi)生負擔的；

　　4.到本市行政區(qū)域內非定點醫(yī)療機構（急診除外）就診（含分娩或終止妊娠）及非定點零售藥店購藥的費用；

　　5.施行美容手術或先天性殘疾進行非生理功能矯正治療所發(fā)生的醫(yī)療費用；

　　6.預防保健、療養(yǎng)費用；

　　7.應由計劃生育服務技術項目支付的費用；

　　8.因非醫(yī)學需要或自行終止妊娠的費用；

　　9.實施人工輔助生殖術的費用；

　　10.因醫(yī)療事故發(fā)生的應當由醫(yī)療機構承擔的費用；

　　11.在境外（含港澳臺地區(qū)）就醫(yī)的；

　　12.法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定不予支付的費用。

　　醫(yī)療費用依法應當由第三人負擔的，事故發(fā)生之日起3個月后經公安、司法機關處理無法認定責任人或責任人無賠償能力的，由醫(yī)?；鹣刃兄Ц?。醫(yī)保經辦機構有權向第三人追償。

　　六、醫(yī)保經辦服務清單

　?。ㄒ唬﹨⒈Ｈ藨街付ǖ慕鹑跈C構辦理“惠州市社會保障卡”（以下簡稱社?？ǎ┖驮谟嘘P渠道激活領取“醫(yī)保電子憑證”（以下簡稱醫(yī)保憑證），社?？ɑ蜥t(yī)保憑證辦理成功后，參保人憑社?？ɑ蜥t(yī)保憑證就醫(yī)或購藥。在未辦理社?？ɑ蜥t(yī)保憑證前就醫(yī)或購藥的，參保人須出示本人身份證或戶口簿原件。

　?。ǘ﹨⒈Ｈ艘驅W習、工作或長期在本市行政區(qū)域外居住連續(xù)滿1年以上的，需辦理異地就醫(yī)登記手續(xù)；參保人就醫(yī)的定點醫(yī)療機構在診療等方面不具備相應的條件或因病情需要到異地就醫(yī)的，需辦理相應的轉院手續(xù)。異地就醫(yī)的有關規(guī)定由市醫(yī)保部門另行制定。

　?。ㄈ┌凑諊液褪〉牟渴?，積極推進職工醫(yī)保個人賬戶繳納醫(yī)保費工作。

　　職工個人賬戶購買商業(yè)健康保險的辦法，由市醫(yī)保部門另行制定。

　　參保人在年度內因死亡、出國定居等原因終止醫(yī)療保險關系的，由醫(yī)保經辦機構對其個人賬戶余額進行清算，并按規(guī)定一次性予以支付。屬于依法繼承的，由繼承人向醫(yī)保經辦機構提供被繼承人醫(yī)保憑證或有效身份證件或社?？ê屠^承人身份證、銀行卡賬戶信息，通過數據共享無法查詢死亡信息的提供個人承諾書。

　?。ㄋ模﹨⒈Ｈ艘虿【歪t(yī)的，應出示本人社?？ɑ蜥t(yī)保憑證（未辦理社保卡或醫(yī)保憑證的出示本人居民身份證，未辦理居民身份證出示戶口簿，轉診的需提供轉院證明），在核對無誤后辦理就醫(yī)手續(xù)。

　　1.在與醫(yī)保經辦機構聯網結算的定點醫(yī)療機構就醫(yī)的（市外當地定點機構需要提供轉院證明或進行異地就醫(yī)備案），在本次醫(yī)療終結后，個人只需用個人賬戶余額或現金支付個人支付部分；屬于醫(yī)?；鹬Ц兜牟糠?，由醫(yī)保經辦機構與定點醫(yī)療機構直接結算。

　　2.在未與醫(yī)保經辦機構聯網結算的定點醫(yī)療機構或本市行政區(qū)域外當地定點醫(yī)療機構住院治療的，或未經異地就醫(yī)備案的，醫(yī)療費用先由個人墊付，在本次醫(yī)療終結后6個月內（特殊情況下最長不超過12個月）憑醫(yī)保憑證或有效身份證件或社保卡、醫(yī)院收費有效票據、住院費用清單以及診斷證明（急診的提供急診診斷證明）等資料，到醫(yī)保經辦機構或社保所辦理報銷手續(xù)。

　　3.參保人在確診懷孕后，應攜帶女方社?？ɑ蜥t(yī)保憑證并填寫《惠州市辦理生育備案登記承諾書》，到參保地醫(yī)保經辦機構或網上辦理登記備案。未登記備案前發(fā)生的產前檢查、生育等醫(yī)療費用，由參保人自負，醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?/span>

　　參保人異地住院終止妊娠或分娩的，應按規(guī)定登記備案，并在終止妊娠或分娩之日起1年內持醫(yī)保憑證或有效身份證件或社?？?、醫(yī)院收費有效票據、費用清單、病歷資料（醫(yī)保經辦平臺無法通過其他部門獲得出生醫(yī)學證明等，由辦理人提供，無法提供的，需提供個人承諾書），到參保地醫(yī)保經辦機構辦理報銷手續(xù)（參保職工領取包干經費）。

　　4.參保人在本市行政區(qū)域內因病住院，在辦理出院手續(xù)時，其本人或家屬應在《惠州市基本醫(yī)保住院費用結算單》上簽名認可。對有爭議的醫(yī)療費用，參保人有權向醫(yī)院查詢有關明細項目。

　　5.參保人經本人選定的門診定點機構轉診（含急診）到本市行政區(qū)域內其他定點醫(yī)療機構門診就診的，醫(yī)療費用先由個人墊付，參保人應在就診之日起60日內憑醫(yī)保憑證或有效身份證件或社?？?、醫(yī)院收費有效票據、門急診費用清單、處方等資料到本人選定的門診定點機構辦理報銷手續(xù)。

　　經門診定點機構轉診的參保人，在規(guī)定時間內只能報銷當次的門診醫(yī)療費用。

　　6.參保人非因第三人意外傷害住院治療的，應向醫(yī)療機構說明具體情況，并由醫(yī)療機構開具《惠州市基本醫(yī)保意外傷害住院醫(yī)療費用申請表》，參保人提供交警事故認定書、法院判決書、調解協議書等公檢法部門出具的相關證明材料復印件，無法提供的應填寫個人承諾書，經醫(yī)保經辦機構核實后按規(guī)定支付相關醫(yī)療費用。

　　7.參保人因急診、急救、搶救或確因實施急救和搶救的醫(yī)療機構條件所限，在24小時內（不含24小時）確需轉往其他醫(yī)療機構住院治療的（或在此期間內死亡），期間產生的政策內費用，由醫(yī)?；鸢醋≡旱挠嘘P規(guī)定支付；其他在24小時內（不含24小時）住院無特殊規(guī)定情形的，按普通門診的有關規(guī)定執(zhí)行。

　　參保人未在規(guī)定時限內申報醫(yī)療費用的，醫(yī)保經辦機構或門診定點機構不予受理。

　?。ㄎ澹┺k理異地就醫(yī)登記的參保人應憑醫(yī)保憑證或有效身份證件或社?？?，填寫《廣東省異地就醫(yī)備案登記表（惠州市）》，并按人員類別分別提供有關資料，到當地醫(yī)保經辦機構或網上辦理備案。異地安置退休人員備案提供異地安置認定材料（包括戶口簿首頁和本人常住人口登記卡或個人承諾書）；異地長期居住人員提供長期居住認定材料（包括居住證明或個人承諾書）；常駐異地工作人員提供異地工作證明材料（包括參保地工作單位派出證明、異地工作單位證明、工作合同任選其一或個人承諾書）；異地轉診人員提供具有轉診資質的定點醫(yī)療機構開具的轉診轉院證明材料。參保人在選定地區(qū)的醫(yī)療機構就醫(yī)，醫(yī)?；鹬Ц侗壤幢臼行姓^(qū)域內的同等級定點醫(yī)療機構標準執(zhí)行（含符合當地轉診、轉院規(guī)定到當地省級定點醫(yī)療機構就醫(yī)的）。辦理異地就醫(yī)手續(xù)后，門診醫(yī)療待遇按包干給門診定點機構的費用標準一次性劃入本人的金融賬戶。

　　異地就讀的參保人只需憑就讀學校的錄取通知書或就讀學校的其他有效證明（含證件），到參保地醫(yī)保經辦機構或社保所辦理異地就醫(yī)備案。門診醫(yī)療待遇按本辦法規(guī)定執(zhí)行。

　　參保大中專學生在本市行政區(qū)域內流動的，不辦理異地就醫(yī)手續(xù)。

　　參保大中專學生在假期和實習、休學期間因急危重病需異地住院治療的，可先在異地住院治療，并應在住院后的7日內向參保地醫(yī)保經辦機構報告，返校后（當年畢業(yè)的應在10月31日前）憑醫(yī)保憑證或有效身份證件或社保卡、醫(yī)院收費有效票據、住院費用清單、診斷證明等資料，到參保地醫(yī)保經辦機構辦理報銷手續(xù)。

　?。﹨⒈Ｈ艘虿≡斐蛇M食、翻身、大小便、穿衣和洗漱、自我移動五項中有一項不能自理者，可申請辦理家庭病床。家庭病床原則上由基層衛(wèi)生服務機構負責，經醫(yī)保經辦機構同意的可由二級、三級醫(yī)院負責。辦理家庭病床期間，參保人不再享受普通門診醫(yī)療待遇。

　　1.參保人辦理家庭病床由定點醫(yī)療機構診治醫(yī)師出具家庭病床通知單，經該醫(yī)療機構審查同意，并持家庭病床通知單報當地醫(yī)保經辦機構或社保所復核后，在定點醫(yī)療機構辦理家庭病床登記手續(xù)。

　　2.家庭病床醫(yī)療費用由醫(yī)保經辦機構按本市醫(yī)療保險費用結算有關規(guī)定與定點醫(yī)療機構進行結算。家庭病床不設起付標準。

　　3.在設立家庭病床診療期間，醫(yī)患雙方應嚴格執(zhí)行定點醫(yī)療機構及醫(yī)保經辦機構的各項規(guī)定和制度。

　?。ㄆ撸﹨⒈Ｈ藨诿磕甑?2月31日前，選定下一年度的門診定點機構，由用人單位或個人到醫(yī)保經辦機構或社保所登記，或本人憑社保卡、醫(yī)保憑證或身份證到選定的門診定點機構登記，并填寫《惠州市門診基本醫(yī)保登記表》，或通過網上辦理。

　　參保人選定的門診定點機構，原則上1個年度內保持不變。

　　參保人原則上應在選定的門診定點機構就醫(yī)，因病情（不含急診）需要到本市行政區(qū)域內其他定點機構就醫(yī)的，門診定點機構應按規(guī)定辦理轉診手續(xù)，醫(yī)療費用報銷按本辦法規(guī)定執(zhí)行。

　　參保大中專學生，由學校統(tǒng)一選擇本校舉辦的定點醫(yī)療機構或一家一級（或二級）的定點醫(yī)療機構作為本學校參保大中專學生的門診定點機構?；鹬Ц侗壤y(tǒng)一按一級醫(yī)院的有關規(guī)定執(zhí)行。

　　基層衛(wèi)生服務機構應按方便參保人的原則，確定一定數量的行政村衛(wèi)生站或社區(qū)衛(wèi)生服務站作為其下屬門診定點機構，并報當地醫(yī)保部門和醫(yī)保經辦機構備案，納入該基層衛(wèi)生服務機構管理。

　?。ò耍┐_認門特待遇的門特指定定點醫(yī)療機構，應嚴格執(zhí)行醫(yī)保部門和醫(yī)保經辦機構關于門特的有關規(guī)定，不得為不符合規(guī)定條件的參保人確認門特待遇。門特指定定點醫(yī)療機構在為非本院就診患者辦理門特待遇時，應要求患者按醫(yī)保部門和醫(yī)保經辦機構的政策規(guī)定與經辦指南提供疾病診斷證明及其檢查資料和病歷等相關材料。門特指定定點醫(yī)療機構應嚴格執(zhí)行檢查結果互認的有關規(guī)定，不得要求患者再做相同的檢查。

　　參保人申請門特得到確認后，方可到指定的定點機構就診、購藥。

　　參保人轉換醫(yī)保險種后，門特待遇按新參加的醫(yī)保險種規(guī)定執(zhí)行。

　?。ň牛﹨⒈Ｂ毠ぃò`活就業(yè)人員和退休人員）在達到本辦法規(guī)定的享受生育津貼條件時，由用人單位在職工生育結束后1年內向當地醫(yī)保經辦機構申請生育津貼。參保職工享受生育假期間，用人單位因被吊銷營業(yè)執(zhí)照、責令關閉、撤銷或者提前解散等客觀原因或者無正當理由未按照規(guī)定發(fā)放生育假期間工資的，參保職工可以在生育結束后1年內，憑相應證明和材料直接到當地醫(yī)保經辦機構申領生育津貼。參保職工生育時達不到本辦法規(guī)定繳費時間的，并繼續(xù)連續(xù)參保繳費的，可在生育假期結束1年后的3個月內，向醫(yī)保經辦機構申請生育津貼，生育津貼發(fā)放標準按照本辦法規(guī)定執(zhí)行。

　　1.應提供的材料：用人單位或個人憑醫(yī)保憑證或有效身份證件或社?？?、病歷資料辦理，并填寫《惠州市生育保險待遇申請表》；醫(yī)療保障經辦業(yè)務平臺如無法通過其他部門獲得出生醫(yī)學證明等，由辦理人提供，無法提供的，需提供個人承諾書。

　　2.津貼發(fā)放：參保人所在單位應按相關法律法規(guī)的規(guī)定全額發(fā)放參保人生育假期間的工資（含各類津補貼）。職工享受生育津貼時，視同用人單位已支付相應數額的工資。生育津貼高于職工本人工資的，用人單位應將高出本人工資的部分補發(fā)給參保人；生育津貼低于職工本人工資的，用人單位仍應按本人工資足額發(fā)放。

　?。ㄊ┒悇詹块T、醫(yī)保經辦機構應分別于每月3日前（逢節(jié)假日可順延）將上月征集的居民醫(yī)保費全額劃入市居民醫(yī)?；鹭斦?，同時編制居民醫(yī)保費劃解清單及相應的繳款憑證報送市財政部門，做好各級財政補助資金請撥、記賬及對賬工作；嚴格按照惠州市基本醫(yī)?；饡嫼怂愎芾淼挠嘘P規(guī)定，對醫(yī)保基金收支情況進行會計核算；市醫(yī)保經辦機構負責惠城區(qū)職工醫(yī)保待遇的核發(fā)工作，并進行職工醫(yī)?；鸬臅嫼怂?。

　　市醫(yī)?；鹭斦魬A撥2個月的周轉金到市醫(yī)保經辦機構醫(yī)?；鹬С鰧簦鳛橹Ц夺t(yī)療費用的周轉金。

　　醫(yī)保經辦機構可根據定點醫(yī)療機構的實際，預撥一定數量的周轉金；預撥周轉金應結合上年度醫(yī)?；鹬Ц对摱c醫(yī)療機構醫(yī)療費用總額和年度考評結果確定，基層醫(yī)療機構不超過上年度醫(yī)?；鹬Ц犊傤~的60%，其他醫(yī)療機構不超過上年度醫(yī)?；鹬Ц犊傤~的20%。如遇重大疫情和自然災害，經醫(yī)保部門和財政部門同意后可提高周轉金的比例，一般不超過60%。

　?。ㄊ唬┦小⒖h（區(qū)）醫(yī)保部門應加強對醫(yī)?；鹗罩闆r的監(jiān)督，建立健全醫(yī)?；鸬念A決算制度、財務會計制度和內部審計制度；市財政部門負責醫(yī)?；鹭斦舻墓芾?；市、縣（區(qū)）審計部門依法對醫(yī)?；疬M行審計監(jiān)督。

　　七、定點機構管理清單

　?。ㄒ唬┒c機構實行信用等級和年度考評制度。定點機構的管理辦法，由市醫(yī)保部門會同有關部門另行制定。

　?。ǘ┽t(yī)保經辦機構應當與定點機構簽訂基本醫(yī)保服務協議，明確雙方的責任、權利與義務。

　?。ㄈ└骰鶎佣c醫(yī)療機構應按要求為參保人建立健康檔案，為參保人提供門診基本醫(yī)療服務和健康指導。

　?。ㄋ模┒c機構應配備相應的基本醫(yī)保管理機構和人員，負責基本醫(yī)保的相關工作。

　　定點醫(yī)療機構的醫(yī)務人員應嚴格按基本醫(yī)保范圍提供基本醫(yī)療服務，并接受病人的監(jiān)督；對特殊檢查、治療以及轉院的，應嚴格按規(guī)定程序辦理審批手續(xù)。定點醫(yī)療機構在與醫(yī)保經辦機構和參保人結算醫(yī)療費用時，應同時向付費方提供有關醫(yī)療費用的明細清單。定點醫(yī)療機構醫(yī)務人員在使用自費藥品和進行自費檢查治療前，應征得患者或患者親屬的同意，如患者病情危急需立即實施救治的，應在救治后履行書面告知義務。

　　定點醫(yī)療機構提供的超出基本醫(yī)保規(guī)定范圍的服務項目、收費標準，及新開展的診療項目未經衛(wèi)生健康部門批準或未報醫(yī)保部門備案的，醫(yī)保經辦機構不予支付。

　　非營利性定點醫(yī)療機構應嚴格按照省、市醫(yī)保部門核定的收費項目和標準收費。違反規(guī)定收取的費用，醫(yī)保經辦機構和參保人有權拒付。

　　營利性定點醫(yī)療機構開展的醫(yī)療服務項目（含藥品、耗材）屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，其支付標準為醫(yī)保部門公布的同類（級）醫(yī)療機構各項目價格標準，超出部分醫(yī)保經辦機構不予支付。

　?。ㄎ澹┦?、縣（區(qū)）醫(yī)保部門應組織衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門和醫(yī)保經辦機構，對定點機構執(zhí)行基本醫(yī)保制度情況進行監(jiān)督、檢查和考評。定點機構的管理工作經費納入財政預算。

　　建立定點機構服務質量考評制度。醫(yī)保經辦機構應在定點機構基本醫(yī)保結算資金中按5%的比例暫扣服務質量考評金；服務質量考評金根據年度考評結果給予返還或扣減，扣減的服務質量考評金全部劃入居民醫(yī)?；鸾y(tǒng)一管理使用；定點機構收取的參保人使用職工醫(yī)保個人賬戶支付的醫(yī)藥費用，不設服務質量考評金。凡違反醫(yī)保相關規(guī)定被醫(yī)保部門和經辦機構要求返還的費用，分別計入職工醫(yī)?；鸷途用襻t(yī)?；饸v年結余。

　　定點機構應實行醫(yī)療保險信息化管理，與當地醫(yī)保經辦機構聯網。

　?。┼l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心（含未定級的其他醫(yī)療機構）按一級醫(yī)院的結算標準執(zhí)行；各?？漆t(yī)院有住院功能的按縣級以上衛(wèi)生健康部門確定的醫(yī)院等級管理。

　　八、本辦法有關名詞含義

　　本辦法所稱連續(xù)繳費，是指參保人在規(guī)定的時間繳納醫(yī)保費，包括本市戶籍連續(xù)繳費的參保居民參加職工醫(yī)保并繳費的、根據國家和省有關規(guī)定轉移醫(yī)保（含生育保險）關系并在3個月內（含3個月）參加本市職工醫(yī)保的、欠繳（含停繳、間斷繳等情形）不超過3個月（含3個月）并在期間內補繳的。

　　本辦法所稱靈活就業(yè)人員，是指具有本市戶籍（含國家和省特別規(guī)定的人員）的未達到法定退休年齡的下崗失業(yè)人員及未實現就業(yè)的居民，不包括在全日制學校就讀的學生或未滿18周歲的居民。

　　本辦法所稱退休人員，是指達到法定退休年齡，并符合累計繳費年限和本市實際繳費年限規(guī)定的人員（含達到法定退休年齡及達到職工醫(yī)保繳費年限，未按月領取養(yǎng)老保險待遇的人員）。

　　本辦法所稱欠繳醫(yī)保費，是指參保人因工作調動、辭職、社保關系終止（含中斷）與轉移接續(xù)及其他情形下，終止（含中斷）繳費或未在規(guī)定的時間內繳納醫(yī)保費。

　　本辦法所稱異地就醫(yī)選定地區(qū)，是指參保人選定的就醫(yī)地，包括西藏自治區(qū)、海南省、新疆生產建設兵團和各直轄市，以及其他各省、自治區(qū)地級及以上行政區(qū)域的地區(qū)。

　　本辦法所稱定點醫(yī)療機構，是指經縣級以上衛(wèi)生健康部門批準取得醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證，并與醫(yī)保經辦機構簽訂服務協議的醫(yī)療機構。

　　本辦法所稱定點零售藥店，是指經縣級以上市場監(jiān)管部門批準取得藥品經營許可證和取得營業(yè)執(zhí)照，并與醫(yī)保經辦機構簽訂服務協議的零售藥店。

　　本辦法所稱門特指定定點機構，是指二級以上定點綜合醫(yī)院（含三級?？漆t(yī)院）、精神病?？漆t(yī)院（限確認精神類疾?。?、眼科醫(yī)院（限確認眼科類疾?。┖徒Y核病防治醫(yī)療機構（限確認肺結核類疾?。?。

　　本辦法所稱自付比例部分費用，是指參保人因病就醫(yī)時產生的符合規(guī)定納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，應由個人按一定比例支付的部分醫(yī)療費用。

　　本辦法所稱每年和年度，是指每年的1月1日至12月31日，即自然年度（有特殊規(guī)定的除外）。